Σχέση μεταξύ του δείκτη σωματικής μάζας και της αναπαραγωγής

ΜΕ Hammadeh (1) Α. Sykoutris (2) W. Schmidt (1)
Τμήμα Μαιευτικής και Γυναικολογίας,
1. Πανεπιστήμιο Saarland, 66421 Homburg/Saar, Γερμανία
2. Chelsea and Weatminster Hospital, Λονδίνο, UK.

Περιεχόμενα:

Περίληψη
Ι-εισαγωγή
ΙΙ Δείκτης σωματικής μάζας και αναπαραγωγικό σύστημα
ΙΙΙ Δείκτης σωματικής μάζας και ωοθηκικές διαταραχές
IV Δείκτης σωματικής μάζας και έκβαση αναπαραγωγής
V Δείκτης σωματικής μάζαςαι αναπαραγωγή τηςασθενούς με συνδομο PCO.
VI Αύξηση βάρους προ και κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης κ οι επιπλοκές στον τοκετό
VII Επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας στις επιπλοκές των γυναικών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
1 Διαταραχές υδατανθράκων και λιπιδίων στην εγκυμοσύνη
2 Καρδιαγγειακές αλλαγές
3 Προεκλαμψία
4 αποβολή και παχυσαρκία
5 αποβολή
6 Επίδραση του μητρικού υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας στην πρόοδο του τοκετού
7 Καισαρική τομή
VIII Επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας της μητέρας στις επιπλοκές του εμβρύου και του νεογνού
1 Εμβρυϊκή μακροσωμία
2 Συγγενείς ανωμαλίες
3 θνησιγένεια και περιγεννητική θνησιμότητα
4 Ψυχολογική και κοινωνική επίδραση
5 Μακροπρόθεσμες επιπλοκές
ΙΧ Δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος
1 Δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος μαστού
2 Δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος ενδομητρίου
Χ-παχυσαρκία και αυξανόμενο κόστος
ΧΙ-θεραπεία

Περίληψη
Το υπερβολικό βάρος σώματος μπορεί επηρρεάσει την παραγωγή ορμονών και συνεπώς η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης, σε γυναίκες που ακολουθούν πρόγραμμα εξωσωματικής γονιμοποίησης , θα μπορούσε να μειωθεί.Επίσης,η μητρική παχυσαρκία οδηγεί σε σημαντικές μητρικές και εμβρυϊκές επιιπλοκές. Ακόμη και η μέτρια παχυσαρκία έχει τα σημαντικά επιβλαβή αποτελέσματα στην έκβαση εγκυμοσύνης. Επιπλέον, η παχυσαρκία είναι επίσης ένας παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο του μαστού και του ενδομηυρίου. Εντούτοις, η νοσηρότητα και η θνησιμότητα της παχυσαρκίας θα μπορούσαν να ελαχιστοποιηθούν μέσω της κατάλληλης μεταχείρισης της παχυσαρκίας. Επομένως, ο στόχος αυτής της έρευνας ήταν να ανακαλυφθεί η σχέση μεταξύ του υπερβολικού βάρους, της παχυσαρκίας και της έκβασης αναπαραγωγής ειδικά στις ασθενείς που υποβάλλονται στην ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση για τη θεραπεία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Βασικές λέξεις:
Το υπερβολικό βάρος, παχυσαρκία,τεχνική υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, επιιπλοκές των παχύσαρκων γυναικών.

Ι εισαγωγή
Η επικράτηση του υπερβολικού βάρους ποικίλλει παγκοσμίως αλλά υπολογίζεται ότι κυμαίνεται από 5% μέχρι 30%2. Η επικράτηση του υπερβολικού βάρους των γυναικών έχει αυξηθεί σε πολλές χώρες3,4. Η επικράτηση του υπερβολικού βάρους στις γυναίκες ποικίλλει από 7 έως46%5. Το υπερβολικό βάρος μπορεί να ταξινομηθεί ακριβέστερα χρησιμοποιώντας τον δείκτη σωματικής μάζας(BMI). Ο δείκτης σωματικής μάζας που ορίζεται ως το βάρος σε χιλιόγραμμα διαιρούμενο με το ύψος σε μήκος(kg/m2), είναι ένα μέτρο που χρησιμοποιείται συνήθως για να αξιολογήσει αντικειμενικά την παχυσαρκία6. Ένα άτομο με BMI 25-30 θεωρείται υπέρβαρο και ένα άλλο με BMI πάνω από 30 θεωρείται παχύσαρκο7.
Στις ΗΠΑ, η επικράτηση του υπερβολικού βάρους (δείκτης σωματικής μάζας ³ 27.8) μεταξύ των γυναικών 20 έως 29 ετών αυξήθηκε από 12.6% μεταξύ 1971 και 1974 στο 20.2% μεταξύ 1988 και 1991. Εντούτοις, η επικράτηση της παχυσαρκίας αυξάνεται αυτήν την περίοδο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η επίπτωση της παχυσαρκίας μεταξύ των έγκυων γυναικών κυμαίνεται από 18.5% έως 38.3%8,9. Υπολογίζεται ότι 54% του ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΟΥ ενήλικου πληθυσμού είναι υπέρβαροι (BMI ³ 25) και 22% είναι παχύσαρκοι (BMI ³ 30). BMI, βάρος [κιλα ανα τετραγωνικό μέτρο]επηρεάζεται από το έθνος και τη γενετική αλλά μπορεί επίσης να αποτελέσει ένα μέτρο του adiposity και της ενεργειακής ισορροπίας10.Η παχυσαρκία είναι ένα αποτέλεσμα και γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων11,12. Έχει υποτεθεί ότι η παχυσαρκία στους ανθρώπους οφείλεται πιθανότερα σε έναν κεντρικό μηχανισμό εισαγωγής τροφίμων και σε ενεργειακή ρύθμιση παρά των adipositew και των κεντρικών μηχανισμών.

Ταξινόμηση Who του υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας.

ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ WHO

ΔΗΜΟΦΙΛΗΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ

<18.5kg/m2

Ελλειπoβαρής

αδύνατος

18.5-24.9kg/m2

–

Υγιής, κανονικός

25.0-29.9kg/m2

Βαθμός 1 υπέρβαρος

Υπέρβαρος

30.0-39.9kg/m2

Βαθμός 2 υπέρβαρος

Παύσαρκος

³ 40.0kg/m2

Βαθμός 3 υπέρβαρος

Νοσογόνος παχυσαρκία

Η αυξανόμενη επικράτηση της παχυσαρκίας είναι ένα σημαντικό ζήτημα υγείας επειδή συνδέεται με πολλές άλλες καταστάσεις,συμπεριλαμβανομένης της εξασθενημένης ψυχοκοινωνικής υγείας,όπως είναι ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου II,οι καρδιαγγειακές παθήσεις,η οστεοαρθρίτιδα,η ασφυξία ύπνου και ο καρκίνος μαστού.

ΙΙ Δείκτης σωματικής μάζας και αναπαραγωγικό σύστημα
Η παχυσαρκία, έχει παρουσιαστεί στο 43% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας με διαταραχές κύκλου, στο 48% των γυναικών με αμμηνόροια, έναντι μίας ομάδας παρόμοιας ηλικίας15. Το ποσοστό λίπους σώματος είναι γνωστό ότι επηρεάζει τη γονιμότητα,υποδεικνύοντας μια σύνδεση μεταξύ του υποδόριου ιστού και του αναπαραγωγικού συστήματος16. Η παχυσαρκία δημιουργεί ποικίλες αλλαγές στο αναπαραγωγικό σύστημα των ανθρώπων και των ζώων17. Φαίνεται ότι η παχυσαρκία έχει καταδειχθεί για να μειώσει ουσιαστικά τη γονιμότητα στο γενικό πληθυσμό και για να μειώσει πολύ τα ποσοστά εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής 18.19.
Το υπερβολικό βάρος σώματος μπορεί να έχει επιπτώσεις στην παραγωγή ορμονών και συνεπώς να μειώσει την πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από την εξωσωματική γονιμοποίηση. Η ινσουλινοαντίσταση και η υπερεινσουλιναιμία παρατηρείται συνήθως στις παχύσαρκες, μη γόνιμες γυναίκες 20.21.
Η ινσουλινοαντίσταση είναι ένας όρος που χαρακτηρίζεται από την αυξανόμενη παραγωγή ινσουλίνης και την εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης, αυτό είναι η συχνότερη ανωμαλία που συνδέεται με την κεντρική ή κοιλιακή εναπόθεση του λίπους 22.23. Η ινσουλίνη υποκινεί την LH και την ωοθηκική έκκριση ανδρογόνων και μειώνει την συγκέντρωση της πρωτείνης αγκίστρωσης των στεροειδών ορμονών . Επομένως, περισσότερες γοναδοτροπίνες απαιτούνται για να επιτύχουν την ωογένεση στις γυναίκες 25.26 που είναι ανθεκτικές στηνι νσουλίνη. Εκτός αυτού, μια σημαντική αύξηση στα επίπεδα λεπτίνης πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της ελεγχόμενης διέγερσης ωοθηκών,υποδεικνύοντας ότι η λεπτίνη διαδραματίζει έναν ρόλο στη θυλακοειδή αύξηση και στην ωρίμανση27. Οι υψηλότερες θυλακοειδείς συγκεντρώσεις της λεπτίνης συσχετίζονται με τη σχετική αντίσταση γοναδοτροπινών κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης στην εξωσωματική γονιμοποίηση28. Εντούτοις, οι υψηλότερες συγκεντρώσεις λεπτίνης σε ζωντανό οργανισμό δεν συνδέονται με την εξασθενισμένη έκκριση οιστραδιόλης και των διμερών ινχιμπίνων κατά τη διάρκεια ωοθηκικής διέγερσης. Οι τιμές λεπτίνης αυξάνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και επιστρέφουν σε μη εγκυμονούσες τιμές μερικές μέρες μετά τον τοκετό 30.31.

ΙΙΙ ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΩΟΡΡΗΞΙΑΣ
ανωοθυλακιωορρηξία,αμηνόρροια,διαταραχές κύκλου και φτωχή ανταπόκριση στην φαρμακευτικά ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση.

Στους φυσικούς κύκλους, η γονιμότητα των παχύσαρκων γυναικών είναι λιγότερο συγκρίσιμη με τις γυναίκες κανονικού βάρους32 και οι διαταραχές ωορρηξίας είναι περισσότερο συχνές. Μια άμεση σχέση μεταξύ των διαταραχών κύκλου και του βαθμού παχυσαρκίας στις γυναίκες (n=26.638) αναπαραγωγικής ηλικίας αναφέρθηκε από Hartz και λοιπούς. 33. Σε μερικές γυναίκες, η παχυσαρκία συνδέεται με την υπογονιμότητα και εμμηνορροϊκές διαταραχές34.35. Ο κίνδυνος στειρότητας ωοθηκικής αιτιολογίας είναι υψηλότερος στις παχύσαρκες γυναίκες αλλά επίσης ελαφρώς αυξάνεται σε υπέρβαρες και ελλειποβαρείς γυναίκες.
Τιμές BMI<18.5kg/m2 [ελλιποβαρής], καθώς επίσης και τιμές BMI ³25kg/m2 [υπέρβαρος] και τιμές BMI >30 kg/m2 [παχύσαρκος] συνδέονται με έναν αυξανόμενο κίνδυνο υπογονιμότητας ωοθηκικής αιτιολογίας37. Στην ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΙΙ διαπιστώθηκε ότι ένα BMI>24.0 kg/m2 στην ηλικία 18 έτη ήταν σημαντικός προάγγελος του ανώμαλου εμμηνορρυσιακού κύκλου ή της ολιγομηνόρροιας σε ηλικία 18 έως 22 έτη και ωοθηκικής αιτιολογίας στειρότητα αργότερα 38. Η επίδραση του βάρους κατά τη διάρκεια εξωσωματικής γονιμοποίησης και μικρογονιμοποίησης είναι αντιφατικές. Πολλοί συγγραφείς, κατέδειξαν ότι η αυξανόμενη παραγωγή FSH κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης, τα λιγότερα συλλεχθέντα ωάρια, οι μειωμένες συγκεντρώσεις οιστραδιόλης ορού, οι συχνές ακυρώσεις κύκλων και τα χαμηλά ποσοστά εγκυμοσύνης έχουν παρατηρηθεί από υπέρβαρες/παχύσαρκες γυναίκες έναντι των γυναικών 39.40.19.41.42.43 κανονικού βάρους..
Ramzy και λοιποί, αναλύοντας τα δεδομένα 118 ασθενών που υποβάλλονται στην εξωσωματική γονιμοποίηση,λαμβάνοντας υποψιν τα τρία στάδια σωματικού βάρους (κανονικός, υπέρβαρος και παχύσαρκος),δαπίστωσαν ότι δεν υπήρξε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά εγκυμοσύνης. Εντούτοις, υπήρξε μια τάση ότι οι βαρύτερες γυναίκες χρειάστηκαν γενικά το μεγαλύτερο αριθμό φιαλλιδίων της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης για να επιτύχουν την ικανοποιητική ανταπόκριση. Αυτό ίσχυε ειδικά μεταξύ των παχύσαρκων γυναικών που χρειάστηκαν τις σημαντικά μεγαλύτερες δόσεις της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (μέσος ορος 48.8 φιαλλιδίων/κύκλος) σε σύγκριση με τις πιό αδύνατες γυναίκες (36.6 φιαλλίδια). Εντούτοις, δεν υπήρξε καμία σημαντική διαφορά παρατηρούμενη στα μέγιστα επίπεδα οιστραδιόλης ορού(E2), στον αριθμό ωαρίων που ελήφθησαν ή στο ποσοστό γονιμοποίησης μεταξύ των τριών ομάδων.
Ο Wittemer και λοιποί διαπίστωσαν ότι η μέση αναλογία της FSH και της LH, αυξήθηκε σημαντικά σύμφωνα με τον BMI. Μια αύξηση στο μέσο όρο των φιαλλιδίων γοναδοτροπινών μαζί με μια μείωση στον αριθμό συλλεχθέντων ωαρίων παρατηρήθηκε στους μακροχρόνιους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης όταν BMI ³ 25kg/m2. Εντούτοις, καμία σημαντική διαφορά δεν θα μπορούσε να βρεθεί στα κλινικά ποσοστά εγκυμοσύνης και αποβολών μεταξύ των ελλειποβαρών γυναικών,των γυναικών κανονικού βάρους, και των υπέρβαρων γυναικών.
Άλλες μελέτες, εντούτοις, δεν βρίσκουν καμία σημαντική επίδραση της παχυσαρκίας στην ανταπόκριση όσον αφορά την ωοθηκική διέγερση 46.47.48, ή στο ποσοστό εγκυμοσύνης και στην έκβαση των εγκυμοσυνών που συλλαμβάνονται από IVF και ICSI 46.47.49.
Ο Bolumar και λοιποί,αξιολόγησαν την επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας στην καθυστερημένη σύλληψη χρησιμοποιόντας μια ευρωπαϊκή έρευνα βασισμένη σε πληθυσμό εγκύων γυναικών από πέντε χώρες. Βρήκαν μια ισχυρή σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας (ΒΜΙ> 30 kg/m2) και της καθυστερημένης σύλληψης (πιθανότητες = 11.54 95% CI 3, 68, 36.15) και επίσης έναν αυξανόμενο κίνδυνο για τις γυναίκες των οποίων ο δείκτης σωματικής μάζας ήταν <20 kg/m2 (πιθανότητες = 1.70 95% CI, 1.01, 2.83). Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι για τις γυναίκες που επιτυγχάνουν μια κλινικά ανιχνεύσιμη εγκυμοσύνη, εκείνες που είναι ελλειποβαρείς ή παχύσαρκες απαιτούν περισσότερο χρόνο να συλλάβουν μόνο εάν καπνίζουν παράλληλα.
Έχει προταθεί ότι η σχέση του βάρους σώματος και της έκβασης IVF είναι σχήματος ανεστραμμένης παραβολής, καταδεικνύοντας ότι το ελλιπές βάρος έχει μια επιβλαβή επίδραση στην έκβαση IVF όπως επίσης και η παχυσαρκία.19.51.52. Πρόσφατα ο Fedorcsak και λοιποί έδειξαν ότι ένα αυξανόμενο BMI συνδέεται με τη χαμηλότερη πιθανότητα για την γέννηση ζώντος νεογνού και με υψηλότερη συχνότητα της πρόωρων αποβολών μετά από IVF και ICSI και την υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης με μια εξασθενισμένη ανταπόκριση κατα την ωοθηκική διέγερση.

IV ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ
Ανώμαλο BMI στη μητέρα διαδραματίζει έναν πολύ σημαντικό ρόλο στο χαρακτηριστικό γνώρισμα της γονιμότητας53. Έχουν υπάρξει διάφορες μελέτες για την επίδραση της παχυσαρκίας στην έκβαση εγκυμοσύνης στις ασθενείς με υπογονιμότητα,με αντιφατικά αποτελέσματα 47.54.55. Προηγούμενες μελέτες46,56 δεν έχουν προτείνει κανέναν σημαντικό αντίκτυπο σε μια αναδρομική τοποθετημένη μελέτη,εξέτασαν την επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας στην εμβρυομεταφορά παχύσαρκων[BMI>27.9]και ελλιποβαρών γυναικών [BMI<19]. Εκτός από μια αισθητά χαμηλότερη μέγιστη συγκέντρωση οιστραδιόλης(p=0.009) στους παχύσαρκους ασθενείς και οι δύο ομάδες διέφεραν σημαντικά από τους κανονικούς ελέγχους τους. Οι συντάκτες πρότειναν ότι ο ακραίος δείκτης σωματικής μάζας δεν έχει επιπτώσεις στην έκβαση της εξωσωματικής γονιμοποίησης/εμβρυομεταφοράς. Εντούτοις, οι παχύσαρκες γυναίκες είχαν τις χαμηλότερες συγκεντρώσεις οιστραδιόλης από τους ελέγχους τους,παρά τη λήψη των παρόμοιων δόσεων γοναδοτροπινών. Ο Roth και λοιποί., 57 ανέλυσαν τα δεδομένα 494 ασθενών με μονήρη κύηση μετά από θεραπεία υπογονιμότητας προκειμένου να βρεθεί εάν ο δείκτης σωματικής μάζας (BMI) έχει επιπτώσεις στην έκβαση εγκυμοσύνης πρώτου τριμήνου. Διαπίστωσαν ότι, το μέσο ποσοστό αυτόματης αποβολής ήταν 21,.5% και της τρέχουσας εγκυμοσύνης 75.1%. Αυτό δεν διέφερε σημαντικά σε οποιαδήποτε από τις ομάδες BMI (ελλειπές, κανονικό βάρος και παχύσαρκος). Η πιθανότητα μιας αυτόματης αποβολής, μιας τρέχουσας εγκυμοσύνης, ή μιας έκτοπης κύησης στις μονήρεις κυήσεις στο πρώτο τρίμηνο, μετά από τη θεραπεία υπογονιμότητας, δεν επηρεάστηκε από BMI57. Εντούτοις, τα πρόσφατα δημοσιευμένα δεδομένα προτείνουν ότι το BMI μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την έκβαση εξωσωματικής γονιμοποίησης.Ο Crosignani και λοιποί., 39 ανέφεραν ότι οι ασθενείς με ένα BMI>22 είχαν μια λιγότερο ευνοϊκή έκβαση σε εξωσωματική γονιμοποίηση έναντι εκείνων με ΒΜΙ <20. Άλλες μελέτες, έχουν δείξει ότι ένα υψηλότερο BMI συνδέεται με ένα μέτριο προγνωστικό αποτέλεσμα κατα την εξωσωματική γονιμοποίηση και ότι η αλλαγμένη συγκέντρωωσωση LH έχει επιπτώσεις στην ποιότητα ωαρίων και στην γονιμοποίηση. Ο Ecochard και λοιποί., 60 ερεύνησαν τις σχέσεις μεταξύ του δείκτη σωματικής μάζας (BMI) και των επιπέδων LH ή FSH σε γυναίκες με κανονικό κύκλο και διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα LH και BMI ήταν αντιστρόφως ανάλογα συνδεδεμένα κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης , ενώ, τα επίπεδα FSH και BMI ήταν αντιστρόφως ανάλογα συνδεδεμένα κατά τη διάρκεια ολόκληρου του κύκλου, ανεξάρτητα από την ηλικία. Το BMI είναι πιθανό να έχει δυσμενείς επιπτώσεις στην ποιότητα ωαρίων και να μειώσει έτσι την γονιμότητα.. Ο WANG και λοιποί., 19 μελέτησαν την επίδραση του δείκτη σωματικής μαζας στη μειωμένη γονιμότητα των γυναικών που υποβάλλονται στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (n=3586). Το γενικό ποσοστό εμφύτευσης ήταν 12.0%, και το κλινικό ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 24.1% στο μελετημένο πληθυσμό. Οι συμμετέχοντες διαιρέθηκαν σε πέντε ομάδες σύμφωνα με το βάρος τους: ελλιποβαρής (<20), κανονικοί(20.0-24.9), υπέρβαροι (25.0-29.9), παχύσαρκοι (30.0-34.9) και πολύ παχύσαρκοι (³ 35%). Το ποσοστό των γυναικών που επιτυγχάνουν τουλάχιστον μια εγκυμοσύνη μειώθηκε από 48% των γυναικών του μέτριου βάρους σε 30% εκείνων που ήταν πολύ παχύσαρκες. Οι γυναίκες πολύ χαμηλού βάρους είχαν επίσης σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό γονιμότητας απ’ό, τι της κανονικής ομάδας. Ο Zullo και λοιποί., 63 πρότειναν ότι μια αύξηση BMI μπορεί να μειώσει τη συγκέντρωση HCG αυξάνοντας την διάλυση του εγκεχυμένου ποσού του HCG, με συνέπεια μια χαμηλότερη συγκέντρωση HCG που μπορεί να επηρρεάσει αρνητικά την ανάπτυξη ωαρίων. Ο Carrell και λοιποί., 41 παρουσίασαν αντίστροφο συσχετισμό μεταξύ BMI και της διαθυλακοειδούς συγκέντρωσης HCG. Οσο αυξάνει το BMI, η διαθυλακοειδής μείωση συγκέντρωσης HCG, οι ποιοτικές μειώσεις εμβρύων, και τα κλινικά ποσοστά εγκυμοσύνης είναι χαμηλότερα. Salha και λοιποί., 63 έδειξαν ότι οι ασθενείς με ένα υψηλότερο BMI (³ 26kg/m2) είχαν σημαντικά χαμηλότερη[p<0.0003]συγκέντρωση ορών hCG συγκρινόμενοι με το control group . Απαίτησαν επίσης μια υψηλότερη δόση της γοναδοτροπίνης για να επιτύχουν τη θυλακοειδή ωρίμανση από το control group. Εκτός αυτού, η ομάδα ασθενών με υψηλότερο BMI είχε τις υψηλότερες συγκεντρώσεις ορών FSH και χαμηλότερη οιστραδιόλη. Αναρρόφησαν σημαντικά λιγότερα ωάρια, και τα ποσοστά γονιμοποίησης και εγκυμοσύνης ανά κύκλο ήταν επίσης χαμηλότερα σε σύγκριση με εκείνα γυναικών κανονικού BMI. Ο Loveland και λοιποί., 58 αξιολόγησαν την επίδραση BMI (<25kg/m2) στην έκβαση IVF (n=139) και βρήκαν ότι στην ομάδα με BMI>25kg/m2,η FSH, τα ποσοστά εμφύτευσης (IR), και τα ποσοστά εγκυμοσύνης ήταν σημαντικά χαμηλότερα, ενώ η διάρκεια της διέγερσης, οι απαιτούμενες δόσεις γοναδοτροπινών, και οι αυτόματες αποβολές ήταν ελαφρώς υψηλότερες, έναντι BMI ≤25 K/m2. Καταλήγουν ότι το υπερβολικό βάρος με BMI>25kg/m2 ασκεί αρνητική επίδραση στην έκβαση IVF.
Οι Frattarelli και Kodama64 κατέδειξαν ότι ένα υψηλό BMI συσχετίζεται σημαντικά με τον αριθμό θυλακίων, την ημέρα της διέγερσης, και τον αριθμό φιαλλιδίων των γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκαν. Μια ανάλυση κατώτατων ορίων αποκάλυψε μια σημαντική αλλαγή στις παραμέτρους σε BMI> 24kg/m2. Οι ασθενείς με BMI<24kg/m2 κατέδειξαν μια σημαντική αύξηση στον αριθμό θυλακίων μετά από την διέγερση (p=0.03) και μια συγκριτική μείωση στον αριθμό φιαλλιδίων των γοναδοτροπινών που χρησιμοποιήθηκαν (p=0.04) και τις ημέρες της διέγερσης που απαιτήθηκαν (p=0.01). Πρόσφατα, ο Lashen και λοιποί., βρήκαν σε μια μελέτη 1644 παχύσαρκων γυναικών και 3288 παρόμοιας ηλικίας κανονικού βάρους γυναικών ότι ο κίνδυνος πρόωρης αποβολής και καθεξιν αποβολών ήταν σημαντικά υψηλότερος μεταξύ των παχύσαρκων ασθενών (αναλογία πιθανοτήτων 1.2 και 3.5, 95% CI 1.01-1.46 και 1.03-12.01, αντίστοιχα p= 0.04 και για τους δύο). Επισήμαναν ότι η παχυσαρκία συνδέεται με τον αυξανόμενο κίνδυνο αποβολής πρώτου τριμήνου και καθέξιν αποβολών

V ΔΕΙΚΤΗΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΤΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΕΠΙ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ PCO
5-10% όλων των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας έχει το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCO). Οι εκτιμήσεις επικράτησης παχυσαρκίας στις γυναίκες με PCOs κυμαίνονται από 35-63% 66.67.
Γενικά, περίπου 50% των γυναικών με PCO είναι παχύσαρκες 68.69. Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών(PCOS) είναι ένας ετερογενής κλινικός όρος που χαρακτηρίζεται από τους ανώμαλους εμμηνορρυσιακούς κύκλους,ακμή,τριχοφυία, και ενδοκρινολογικές ανωμαλίες. Είναι μια σύνθετη ασθένεια που περιλαμβάνει την ωοθηκική δυσλειτουργία και τον υπερανδρογοναδισμό 71.72. Η παχυσαρκία και η κοιλιακή παχυσαρκία επιδεινώνουν τα κλινικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα της εμμηνορρυσιακής ανωμαλίας και της υπογονιμότητας σε PCOS34,66. Το κοιλιακό λίπος συσχετίζεται με τo(SHBG) και την αυξανόμενη αρρενοποίηση στις μη γόνιμες γυναίκες 73.74. Η ποσότητα λίπους δεν είναι ο κύριος παράγοντας που επηρεάζει την αναπαραγωγή στις παχύσαρκες γυναίκες αλλά τα σημεία τοποθέτησης του υπερβολικού λίπους είναι ένας καθοριστικός παράγοντας.
Η αναλογία μέσης-ισχίων (WHP), συσχετίζεται θετικά στην επικράτηση ολιγιμηνόρροιας. Επομένως, στη σύνθεση του θηλυκού σώματος, οι παράμετροι και η θέση βάρους επίσης σαφώς συνδέονται με αναπαραγωγική σχέση36,77,78. Μια υψηλή ποσότητα του λίπους σώματος και η αρρενωπή κατανομή του λίπους φαίνονται επίσης να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στη θηλυκή αναπαραγωγική λειτουργία77,79,80. Επομένως, οι μη γόνιμες νέες γυναίκες παρουσίασαν χαρακτηριστικές διαφορές στη σύνθεση σώματος και παχιά εναπόθεση του λίπους σε σύγκριση με υγιείς, γόνιμες, παρόμοιας ηλικίας γυναίκες76,81. Ο Hartz και λοιποί., 76 διαπίστωσαν ότι για τις γυναίκες με την ανώτερη υπεροχή λίπους σώματος (WHR<0.8%), οι σχετικοί κίνδυνοι του ανώμαλλου εμμηνορρυσιακού κύκλου και της ολιγομηνόρροιας ήταν 1.56 και 2.29, αντίστοιχα, έναντι των γυναικών με μια χαμηλότερη υπεροχή λίπους σώματος.Ο υπερανδρογοναδισμός συνδέεται με μια παχιά συσσώρευση λίπους κυρίως στον κορμό.. Ο Zullo και λοιποί., 62 πρότειναν ότι ένας διπλασιασμός της δόσης γοναδοτροπινών ήταν απαραίτητος για την επαρκή ωοθηκική διέγερση στις παχύσαρκεςς ασθενείς μη-PCO με μια αναλογία μέσης-ισχίων 0.8 ή περισσότερο. Ένα είδος αρρενωπής κατανομής του λίπους συνδέεται με τη σημαντικά μειωμένη πιθανότητα σύλληψης32,83.Ο Was και λοιποί., 84 έδειξαν ότι οι γυναίκες με μια ανδροειδή τύπου κατανομή του λίπους, που ορίστηκε ως WHP ratio>0.8, είχε το λιγότερο από μισό ποσοστό εγκυμοσύνηςέναντι εκείνων με τη γυναικοειδή μορφή σωμάος μετα απο IVF. Η παχυσαρκία και η κοιλιακή παχυσαρκία συνδέονται έντονα με την ινσουλινοαντίσταση. Επιπλέον,ο Moran και λοιποί., 87 και Kirchengast και Huber, 88 διαπίστωσαν ότι η παχυσαρκία και η κοιλιακή συσσώρευση του λίπους συνδέονται με τον υπερανδρογοναδισμό,ειδικά στις γυναίκες που πάσχουν από PCOS.
Επομένως, οι παχύσαρκες γυναίκες με το σύνδρομο PCO απαιτούν υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών για την ελεγχόμενη ωοθηκική διέγερση,η αναλογία ωορρηκτικών κύκλων και ανάπτυξης πολλαπλών θυλακίων είναι χαμηλότερο και η συχνότητα της αποβολής είναι υψηλότερη απ’ό, τι σε αδύνατο PCOS women89,90. Εντούτοις,οFulgesu και λοιποί και Dale και λοιποί , έδειξαν ότι, οι ινσουλίνoνθεκτικές γυναίκες με PCOS, ανεξάρτητα από το βάρος σώματος, χρειάζονται τις υψηλότερες δόσεις γοναδοτροπινών κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής διέγερσης, και συνδέονται επίσης με έναν κίνδυνο υπερδιέγερσης ωοθηκών και υψηλότερο ποσοστο ακύρωσης του κύκλου. Αφ’ ενός, ο άμεσος συσχετισμός της υπερινσουλιναιμίας και του υπερανδρογοναδισμού με την παχυσαρκία και το σύνδρομο PCO είχαν παρατηρηθεί συχνά20,92,93.
Υπάρχουν στοιχεία ότι η υπερινσουλιναιμία διαδραματίζει έναν αιτιώδη ρόλο του υπερανδρογοναδισμού του συνδρόμου πολυστικών ωοθηκών94,95. Η κατάσταση της αντίστασης ινσουλίνης με την δευτεροβάθμια υπερινσουλιναιμία παρατηρείται συνήθως σε παχύσαρκες,μη γόνιμες γυναίκες20,21,96. Η αντίσταση ινσουλίνης συζητείται ως διάβαση που οδηγεί την εμμηνορρυσιακή διαταραχή στην παχυσαρκία20,92. Επομένως, η υπερινσουλιναιμία μειώνει τα επίπεδα του SHBG και έτσι αυξάνεται η ωοθηκική παραγωγή ανδρογόνων97. Οι γυναίκες υπερινσουλιναιμικές με PCO είναι πιθανότερο να παραγάγουν τα ωάρια εκθέτοντας τα χαμηλά ποσοστά γονιμοποίησης μετά από IVF, και τα έμβρυα ανίκανα για μεταφορά98. Επιπλέον, τα υπερβολικά ανδρογόνα είναι γνωστά για να παρεμποδίζουν τη διαδικασία θυλακοειδούς ωρίμανσης99,εμποδίζοντας κατά συνέπεια την ωογένεση και την παραγωγή περισσότερων ωοθυλακίων.
Η παχυσαρκία, ανεξάρτητα από την αντίσταση ινσουλίνης, συνδέθηκε με μια σχετική αντίσταση γοναδοτροπινών, όπως παρουσιάζεται από την υψηλότερη απαίτηση δόσεων γοναδοτροπινών, έναν χαμηλότερο αριθμό συλλεχθέντων ωαρίων και χαμηλότερη μέγιστη συγκέντρωση οιστραδιόλης102. Η εξωγενής χορήγηση γοναδοτροπινών για την επαγωγή ωογένεσης, με συνέπεια ένα ποσοστό εγκυμοσύνης που κυμαίνεται από 20-40%, αναμιγνύεται με έναν αυξανόμενο κίνδυνο συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών στις γυναίκες103. Η αντίσταση ινσουλίνης συσχετίζει με το βάρος σώματος, και μια υποθερμιδική διατροφή βελτιώνει τα παθολογικά ενδοκρινολογικά ευρήματα στις γυναίκες με PCO 104.

VI ΑΥΞΗΣΗ ΒΑΡΟΥΣ ΠΡΟ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗΣ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ.
Το υπερβολικό βάρος πριν την εγκυμοσύνη συνδέεται με την αυξανόμενη μητρική και εμβρυϊκή νοσηρότητα και η θνησιμότητα εξετάστηκε από το 1945 (Odell., 105). Εντούτοις, το προ εγκυμοσύνης αυξημένο BMI είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τον σακχαρώδη διαβήτη κύησης(GDM) και είναι προφητικό για την εμβρυική μακροσωμία ειδικά στις γυναίκες που πάσχουν από GDM 106.
Ο BO και λοιποί., 107 πρότειναν ότι η παχυσαρκία πριν την εγκυμοσύνη και η υπεργλυκαιμία κύησης ήταν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη δυσμενή εγκυμοσύνη και την νεογνική έκβαση, ενώ η κεντρική κατανομή του λίπους, και η αύξηση βάρους στην εγκυμοσύνη διαδραματίζουν έναν πρόσθετο δυσμενή ρόλο σε αυτές τις εκβάσεις.
Ο Rosenberg και λοιποί., 108 διαπίστωσαν ότι το προ της εγκυμοσύνης μητρικό βάρος συνδέθηκε με διάφορες δυσμενείς εκβάσεις. Οι γυναίκες στη βαρύτερη ομάδα (>136kg) είχαν την υψηλότερη ρυθμισμένη αναλογία πιθανοτήτων για τον σακχαρώδη διαβήτη κύησης (Ή 5.2), την προεκλαμψία (Ή 5.5), και την καισαρική τομή(Ή 2.7) έναντι των γυναικών που ζυγίζουν 100-149kg. Έναντι της ομάδας που αναφέρθηκε, οι βαρύτερες γυναίκες ήταν πιθανότερο να θεραπεύσουν ένα μακροσωμικό νεογνό και ένα νεογνό στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης (NICU) (Ή 4.2 και 1.9 αντίστοιχα). Ακόμη και μεταξύ ενός υπο-δείγματος γυναικών που δεν είχαν οποιεσδήποτε διαβητικές ή υπερτασικές ασθένειες, το υπερβολικό βάρος αύξησε σημαντικά την πιθανότητα της μακροσωμίας και της επεξεργασίας NICU. Εκτός αυτού,η υπερβολική αύξηση βάρους στην εγκυμοσύνη ασκεί δυσμενή επίδραση στις μητρικές,εμβρυικές,νεoγνικές,επιπλοκές,,και τα αποτελέσματα σε μακροπρόθεσμη αύξηση του μητρικού βάρους.109.
Ο Kabiru και λοιποί., 110 ερεύνησαν την επίδραση της αύξησης του δείκτη σωματικής μάζας (BMI) στην έκβαση μαιευτικής σε μια μελέτη ομάδων που περιέλαβαν 5131 γυναίκες: 49.8% δεν είχαν καμία αλλαγή στην κατηγορία BMI, 43.9% που αυξήθηκαν από 1 κατηγορία BMI, και 6.3% από >1 την κατηγορία. Η αύξηση τπυ BMI συνδέθηκε με τα υψηλότερα ποσοστά σακχαρώδη διαβήτη κύησης (p=0.005), αποτυχημένης πρόκλησης τοκετού (p=<0.001), τραυματισμών(p<0.001), καισαρικών τομών (p<0.001), και επιλόχειας λοίμωξης. (p=0.007) στις γυναίκες κανονικού βάρους. Οι υπέρβαρες γυναίκες επίσης είχαν αυξήσει τα ποσοστά προεκλαμψίας (p=0.002) και επεμβατικού κολπικού τοκετού(p=0.001). Οι παχύσαρκες γυναίκες είχαν τα υψηλότερα ποσοστά χοριοαμνιονίτιδας(p=0.003), αποτυχημένης πρόκλησης τοκετού(p=<0.001), και καισαρικής τομής(P=0.016).
Επιπλέον, αρκετά στοιχεία δείχνουν την σχέση μεταξύ της αύξησης του μητρικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η έκβαση τοκετού επηρεάζεται από το μητρικό προ της εγκυμοσύνης BMI 111.112. Ο Saftlas και λοιποί., 113 ανέλυσαν την επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας (BMI) προ εγκυμοσύνης και την αύξηση βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης στον κίνδυνο προεκλαμψίας και παροδικής υπέρτασης.Εδειξαν ότι η υψηλότερη αύξηση βάρους στην κύηση συνδέθηκε με τον αυξανόμενο κίνδυνο της παροδικής υπέρτασης αλλά όχι προεκλαμψίας. Ο Stotland και λοιποί., 114 εξέτασαν την σχέση μεταξύ της υπερβολικής αύξησης βάρους και καισαρικής τομής και διαπίστωσαν ότι οι γυναίκες που προσθέτουν βάρος περισσότερο απο όσο λεεε ο ίδρυμα οδηγιών ιατρικής ήταν πιθανότερο να έχουν μια καισαρική τομή ακόμα κι αν το βάρος γέννησης ήταν λιγότερο από 4.000g.
Για να βελτιστοποιήσουν την εμβρυϊκή ανάπυυξη, η αύξηση βάρους 7-11.5kg (15-25lb) για τις παχύσαρκες γυναίκες και 11.5-16 κλ (25-35lb) για τις γυναίκες κανονικός-βάρους εμφανίζονται να είναι κατάλληλες115.Μία α΄θξηση βάρους κύησης 11.5-16.0kg για τις γυναίκες κανονικού βάρους εγκυμοσύνης συσχετίζεται με το χαμηλότερο κίνδυνο περιπλοκών τοκετού.Το ανώτερο όριο είναι υψηλότερο (μέχρι 18kg), και η χαμηλή αύξηση βάρους πρέπει να αποφευχθεί για να βελτιώθεί η έκβαση της γέννησης. Το ινστιτούτο ιατρικών προτοκόλων, 117 συστήνει μια ελάχιστη αύξηση 6.8 κλ ακόμη και για τις ολικά παχύσαρκες γυναίκες για να βελτιώσει την εμβρυϊκή έκβαση. Περαιτέρω αύξηση σε βάρος φαίνεται να ωφελεί την μητρική περισσότερο τοποθέτηση του λίπους παρά το εμβρυϊκό βάρος.

VII-επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας στις επιπλοκές των μητέρων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Η σχέση μεταξύ του μητρικού βάρους και των επιπλοκών εγκυμοσύνης (όπως η υπέρταση, η εμβρυϊκή κοιλιακή αύξηση, και ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης (GDM) είναι καθιερωμένη. 118.119.120.
Η παχυσαρκία είναι ένας σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη της χρόνιας πάθησης όπως οι διάφοροι τύποι διαβήτη, υπερτασικές διαταραχές κύησης,,οι στεφανιαίες καρδιακές παθήσεις και ανατροφοδοτεί σε σύγκριση121 με τις αδύνατες γυναίκες, και οι υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες είχαν έναν σημαντικά αυξανόμενο κίνδυνο για τον διαβήτη κύησης,την προεκλαμψία, την εκλαμψία, την καισαρική τομή, και την γέννηση ενός μακροσωμικού νεογνού22.
Διάφορες μελέτες έχουν αναφέρει μια αύξηση του διαβήτη κύησης, της υπέρτασης και της περιγεννητικής προεκλαμψίας, της εμβρυϊκής μακροσωμίας, της δυστοκίας ώμων και της καισαρικής τομής107,120,123. Σύμφωνα με μια μελέτη που πραγματοποιείται από Michlin και λοιπούς (2000) για την αξιολόγηση της επιρροής της παχυσαρκίας στην έκβαση εγκυμοσύνης (n=887),οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν την υψηλότερη συχνότητα του διαβήτη κύησης και της προκληθείσας υπέρτασης εγκυμοσύνης έναντι των κανονικού βάρους μητέρων (20.4% εναντίον 10.2, p<0.01), και ένα υψηλότερο ποσοστό καισαρικής τομής (19.6% εναντίον 10.8 P<0.05). Υπήρξε επίσης σημαντική διαφορά στην επικράτηση της μακροσωμίας στον απόγονο (16.8% εναντίον 8.4%, p= 0.05).
Djrolo και λοιποί., 124 αξιολόγησαν την επικράτηση της παχυσαρκίας και την επιρροή του στην έκβαση εγκυμοσύνης (n=323). Κατέδειξαν ότι η επικράτηση της παχυσαρκίας ήταν 18% μεταξύ των έγκυων γυναικών και 30.6% των μωρών τους ήταν υπέρβαρα. Οι ιατρικές επιιπλοκές της εγκυμοσύνης ήταν συχνότερες στις παχύσαρκες γυναίκες απ’ό, τι στις γυναίκες με κανονικό βάρος. Οι παχύσαρκες γυναίκες παρουσίασαν σημαντικά υψηλότερη συχ7νότητα πρωτεινουρίας (p=0.5) και υψηλότερη αρτηριακή πίεση αίματος (p=0.001). Ο διαβήτης ήταν μόνο παρών στις παχύσαρκες γυναίκες με μια συχνότητα 5.2%. Έναντι των γυναικών κανονικού βάρους, οι παχύσαρκες γυναίκες παρουσίασαν μια τάση για υψηλότερη συχνότητα καισαρικής τομής(34.5% εναντίον 21%). Αν και υπήρξε ένας ελαφρά υψηλότερος αριθμός τα νεογνά των παχύσαρκων γυναικών, εντούτοις, η διαφορά δεν ήταν σημαντική. Αν και, οι παχύσαρκες έγκυες γυναίκες είχαν τον κίνδυνο αύξησης του σακχαρώδη διαβήτη κύησης,της προεκλαμψίας, της μόλυνσης, του επεμβατικού κολπικού τοκετού, και καισαρικής τομής 108.125

1. Διαταραχές υδατανθράκων και λιπιδίων στην εγκυμοσύνη
   Ο διαβήτης κύησης (GDM) ορίζεται ως η «διαταραχή γλυκόζης του ποικίλου βαθμού δριμύτητας με την πρώτη εμφάνιση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης» 126.127, που εμφανίζεται σε περίπου 4% των εγκυμοσυνών, με τα υψηλότερα ποσοστά κίνδυνου πληθυσμού127. Στις παχύσαρκες γυναίκες (BMI >30 ή βάρος >150% του ιδανικού βάρους σώματος), η επίπτωση του διαβήτη κύησης είναι 1.4 έως 20 που είναι υψηλότερο από αυτή σε κανονικού βάρους γυναίκες115,128,129. Η παχυσαρκία και ο διαβήτης κύησης συνδέονται άμεσα 130.131. Οι γυναίκες με τον διαβήτη κύησης(GDM) έχουν έναν υψηλότερο κίνδυνο τον τύπο σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ (DM) αργότερα στη ζωή 123.133.
   Η σχέση μεταξύ της διαταραχής γλυκόζης στην κύηση,της ινσουλινοαντίστασης στην εγκυμοσύνη,της μητρικής παχυσαρκίας, και της έκβασης εγκυμοσύνης έχει μελετηθεί προηγουμένως 134.135. Η νηστεία και μετα απο απορόφηση συγκεντρώσεις ινσουλίνης πλάσματος είναι υψηλότερες στις παχύσαρκες έγκυες γυναίκες απ’ό, τι σε έγκυο γυναίκα κανονικού βάρους136.
   Η θεραπεία ινσουλίνης του διαβήτη κύησης απαιτείται συχνότερα στις παχύσαρκες γυναίκες απ’ό, τι σε αδύνατες γυναίκες137. Η μεταχείριση ινσουλίνης των παχύσαρκων γυναικών, με τον κυητικό διαβήτη, δεν αυξάνει ούτε το βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 138 ούτε τη μακροπρόθεσμη εναπόθεση λίπους στον απόγονο.139. Η ευαισθησία ινσουλίνης εμφανίζεται να μειώνεται αρχικά μετά από 12-14 εβδομάδες της κύησης, με την πρόοδο στην αυστηρή αντίσταση ινσουλίνης κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου 140 υπό την επήρρεια πλακουντιακών ορμονών, κορτιζόλης, προλακτίνης και προγεστερόνης..Η λιπόλιση αυξάνεται, ανυψώνοντας το υπόστρωμα για σύνθεση τριγλυκεριδίων , ενώ η δραστηριότητα της λιπάσης λιποπρωτεινών μειώνεται κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου, που μειώνει την κάθαρση των τριγλυκεριδίων,τα επίπεδα 141Lipoprotein apoB αυξάνονται κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης142. Οι ασθενείς με το διαβήτη τύπου ΙΙ έχουν 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για υπέρταση ή προεκλαμψία143. Υπολογίζεται ότι 20-40% των γυναικών PCO έχει αυξημένη ανοχή γλυκόζης,7 φορές υψηλότερο από το ποσοστό γυναικών της ίδιας ηλικίας και βάρους..
2. Αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα
   Είναι καθιερωμένο ότι η παχυσαρκία και η κατανομή λίπους σώματος συσχετίζονται έντονα με τη διαταραγμένη μεταβολική λειτουργία και συνδέονται με μια ανυψωμένη πιθανότητα καρδιαγγειακών παθήσεων145.147.Ο Cedegren και λοιποί., 148 βρήκαν μια θετική σχέση μεταξύ των καρδιαγγειακών ανωμαλιών των παχύσαρκων μητέρων συγκρινόμενες με τις μητέρες μέσου βάρους. Υπήρξε ένας αυξανόμενος κίνδυνος για όλες τις συγκεκριμένες ατέλειες που μελετήθηκαν μεταξύ των παχύσαρκων γυναικών, αλλά μόνο ελλείματα κοιλιακού διαφράγματος και κολπικού διαφράγματος έφθασαν στη στατιστική σημασία. Οι γυναίκες με τον αρρενωπό σωματότυπο διατρέχουν τον έμφυτο κίνδυνο για την καρδιαγγειακή πάθηση, το διαβήτη τύπου ΙΙ , και καρκίνο ενδομητρίου149,150. Στις σοβαρά παχύσαρκες ασθενείς, η παχυσαρκία είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας για την υψηλή πίεση αίματος, και ανεξάρτητη από άλλους παράγοντες όπως ο διαβήτης και η ηλικία21,151.
   Πολλές μελέτες έχουν τεκμηριώσει μια ανεξάρτητη σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και κινδύνου υπερτασικών επιπλοκών και διαβήτηςτύπου ΙΙ 120,152,153. Ο Tomoda και λοιποί., 154 εξέτασαν την επίδραση της παχυσαρκίας στην αιμοδυναμική αλλαγή των έγκυων γυναικών, έδειξαν ότι η αρτηριακή πίεση αίματος των παχύσαρκων γυναικών είναι σημαντιά υψηλότερη απ’ό, τι των γυναικών κανονικού βάρους σε όλη την εγκυμοσύνη και primipara και στο multipara. Η συχνότητα της προκληθείσας υπέρτασης εγκυμοσύνης στις παχύσαρκες γυναίκες ήταν σημαντικά υψηλότερη στις πρωτοτόκες(22.7% εναντίον 8.2) και στις πολυτόκες(15.8% εναντίον 5.0%). Η συχνότητα της υπέρτασης intrapartum ήταν επίσης υψηλότερη στην παχύσαρκη ομάδα. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η παχυσαρκία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνοδεύεται σαφώς από την υπέρταση, την αιμοσυγκέντρωση, και τη φτωχή καρδιακή λειτουργία.
3. Προεκλαμψία
   Ο κίνδυνος μητρικών υπερτασικών επιιπλοκών, όπως η προκληθείσα υπέρταση εγκυμοσύνης, ή η προεκλαμψία, είναι σημαντικά μεγαλύτερος εάν η μητέρα είναι υπέρβαρη, όπως αξιολογείται από το BMI στην πρόωρη εγκυμοσύνη, ή οριακά παχύσαρκη, όπως αξιολογείται από την περιφέρεια 155.156 μέσης. Σε μια μεγάλη μελέτη πληθυσμών, ο κίνδυνος προεκλαμψίας διπλασιάστηκε με κάθε αύξηση 5 έως 7 kg/m2 στο δείκτη σωματικής μάζας πριν την εγκυμοσύνη. Η προεκλαμψία είναι πιό κοινό μεταξύ nulliparous από parous women157 και τα ποσοστά προεκλαμψίας αυξάνονται με το αυξανόμενο μητρικό βάρος .158.15Υ Τα ποσοστά προεκλαμψίας είναι τα χαμηλότερα μεταξύ αδύνατων γυναικών Εντούτοις,αν η αναλογία του λίπος στο πάνω μέρος του σώματος είναι μεγαλύτερη απο ότι στο κάτω συνδέεται ακριβέστερα με την ανάπτυξη προεκλαμψίας .
4. Αποβολή (EPL) και παχυσαρκία
   Πρόωρη ακούσια διακοπή εγκυμοσύνης που κυμαίνεται από 12 – 48% σε ART55, 161-163. Οι παχύσαρκες γυναίκες που θεραπεύονται με τη χαμηλή θεραπεία γοναδοτροπινών δόσεων έχουν την κατώτερες εγκυμοσύνη και την αποβολή rates89. Το Fedorcsak 55 σύνδεσε την πρόωρη ακούσια διακοπή εγκυμοσύνης με την παχυσαρκία. Εντούτοις, Winter και λοιποί., 49 ερεύνησαν πολλούς παράγοντες για την πιθανή ένωσή τους με τον κίνδυνο πρόωρης ακούσιας διακοπής εγκυμοσύνης και διαπίστωσαν ότι το κάπνισμα διπλασίασε τον κίνδυνο EPL και τα έμβρυα κακής ποιότητας συνδέθηκαν επίσης με έναν αυξανόμενο κίνδυνο EPL, ενώ η επίδραση της ηλικίας, η παχυσαρκία και άλλοι παράγοντες κινδύνου δεν ήταν σημαντικοί σε μια πολλών μεταβλητών ανάλυση.
5. Αυτόματη έκτρωση.
   Η αυξανόμενη επίπτωση της αποβολής και ο πρόωρος τοκετός είναι ακόμα αμφισβητούμενες, φαίνεται ότι και το ελλιπές και το υπερβολικό βάρος μπορούν να οδηγήσουν στην αποβολή και τον πρόωρο τοκετό. Πολλές εκθέσεις έχουν παρουσιάσει φτωχή έκβαση εγκυμοσύνης σε παχύσαρκες ασθενείς164, συμπεριλαμβανομένου ενός αυξανόμενου κινδύνου καθ’ έξιν αποβολών 51.165, ενώ, άλλες δεν έχει βρεθεί σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και πρόωρων αποβολών. Σύμφωνα με Fedrocsàk και λοιπούς., η παχυσαρκία 55 συνδέεται επίσης με έναν αυξανόμενο κίνδυνο αποβολής, εν μέρει που οφείλεται στο χαμηλότερο αριθμό ανακτημένων ωαρίων στις παχύσαρκες γυναίκες. Ο WANG και λοιποί., 51 εξέτασαν τη σχέση μεταξύ BMI και του κινδύνου αυτόματης αποβολής σε μια μεγάλη ομάδα των ασθενών που έλαβαν την επεξεργασία στειρότητας. Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής αυξήθηκε σταδιακά στην υπέρβαρη, παχύσαρκη και πολύ παχύσαρκη ομάδα (p<0.05, p<0.01, p<0.001 αντίστοιχα) σε σύγκριση με τις κανονικές ομάδες βάρους. Πρόσφατα, Bellve και λοιποί., 167 έδειξαν ότι η παχυσαρκία συνδέθηκε με μια σημαντική αύξηση στις πρόωρες ακούσιες διακοπές εγκυμοσύνης. Συγκεκριμένα, η παχύσαρκη ομάδα παρουσίασε σημαντική τετραπλή αύξηση στον κίνδυνο αποβολής έναντι της κανονικής ομάδας ασθενών (38.1% εναντίον 13.3%).
6. Επίδραση του μητρικού υπερβολικού βάρους και της παχυσαρκίας στην πρόοδο τοκετού.
   Η μεσαία διάρκεια του τοκετού από 4 έως 10 εκατοστα διαστολής. ήταν σημαντικά πιό μεγάλη και για τις υπέρβαρες και παχύσαρκες γυναίκες, έναντι των γυναικών κανονικού βάρους (7.5, 7.9 και 6.2 ώρες, αντίστοιχα) για τις υπέρβαρες γυναίκες, η επέκταση συγκεντρώθηκε περίπου 4-6 εκατ., ενώ για τις παχύσαρκες γυναίκες, το πρώτο στάδιο του τοκετού τους ήταν σημαντικά πιό αργό πριν από τα 7 cm διαστολήςζ168.
7. Καισαρική τομή
   Σε σύγκριση με τις μη-παχύσαρκες γυναίκες,οι γυναίκες που είναι παχύσαρκες πριν από την εγκυμοσύνη αντιμετωπίζουν αυξανόμενο κίνδυνο για καισαρική τομή169,εφόσον ο αυξανόμενος μητρικός δείκτης σωματικής μάζας (BMI) έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο καισαρικής τομής 170-172.
   Ο Weis και λοιποί., 172 ερεύνησαν την σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και των επιπλοκών μαιευτικής και της καισαρικής τομής σε μια μεγάλη ενδεχόμενη πολλαπλών κέντρων βάση δεδομένων (n=16.102). Έδειξαν ότι η παχυσαρκία (30-34.9kg/m2) και η νοσογόνος παχυσαρκία (BMI ³ 35kg/m2) είχε μια στατιστικά σημαντική σχέση με την υπέρταση κύησης, την προεκλαμψία, τον διαβήτη κύησης, και το βάρος γέννησης νεογνού πάνω απο 4000g – 4500g. Για τους άτοκες ασθενείς, το ποσοστό καισαρικής τομής ήταν 20.7% για την ομάδα ελέγχου, 33.8% για τις παχύσαρκες, και 47.4% για νοσογόνα παχύσαρες ασθενείς. Η μητρική παχυσαρκία βρέθηκε για να είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για CS173.

VIII Επίδραση του δείκτη σωματικής μάζας της μητέρας στις επιιπλοκές του εμβρύου και του νεογνού
Ο μηχανισμός για την παρατηρηθείσα σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και της γέννησης δεν είναι γνωστός, αλλά διάφορες πιθανές εξηγήσεις έχουν προταθεί 174-175. Ο Forsen και λοιποί 176 που επισημαίνουνε ότι η εναπόθεση λίπους στη μητέρα μπορεί αυστηρά να επηρεάσει τον μεταβολισμό του εμβρύου της και τον κίνδυνου για το διαβήτη και την καρδιαγγειακή πάθηση στην μετέπειτα ζωή. Το μητρικό υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία συνδέονται με διάφορες επιπλοκές στον απόγονο.Η αύξηση βάρους επάνω από τις συστάσεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνδέεται επίσης με την αυξανόμενη δυσμενή περιγεννητική έκβαση 177.
Ο απόγονος των παχύσαρκων γυναικών διατρέχει τον αυξανόμενο κίνδυνο για τις ατέλειες,μακροσωμία, και τη νοσηρότητα γέννησης που συνδέεται με την μετέπειτα παχυσαρκία 148.178 παιδικής ηλικίας. Επιπλέον, τα παιδιά των παχύσαρκων μητέρων έχουν έναν υψηλότερο κίνδυνο για ενδομήτριο εμβρυϊκό θάνατο 153, 179 σύγγενείς ανωμαλίες 180 και τον αυξανόμενο κίνδυνο θανάτου μέσα στο πρώτο έτος 181.182.

1-εμβρυϊκή μακροσωμία
Η παχυσαρκία πριν από την εγκυμοσύνη συνδέεται με έναν κίνδυνο αύξησης της εμβρυϊκής μακροσωμίας και της περιγεννητικής θνησιμότητας 183.184. Επιπλέον, ένας αυξανόμενος κίνδυνος εμβρυϊκής μακροσωμίας και ύπαρξη νεογνών μεγάλα σε σχέση με την ηλικία κύησης έχει παρατηρηθεί με τη μητρική παχυσαρκία 120.122.177.185. Τα νεογνά μπορούν να έχουν σχεδόν δύο φορές περισσότερο εναπόθεση λίπους απ’ ό, τι τα νεογνά κανονικού βάρους γυναικών186.Η σχετική εμβρυϊκή μακροσωμία χαρακτηρίζεται από τις αυξανόμενες πτυχές δερμάτος που δείχνουν ότι το αυξανόμενο βάρος οφείλεται στη μεγαλύτερη μάζα λίπους που η εμβρυϊκή μακροσωμία συνδέεται με τα προβλήματα γέννησης , όπως η δυστοκία ώμων και ο αυξανόμενος κίνδυνος καισαρικής τομής 187.

2-συγγενείς ανωμαλίες.
Οι μεταβολικές διαταραχές της γυναίκας κατά την διάρκεια της σύλληψης αυξάνει τον κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών και αυτόματης αποβολής 188.189. Τέσσερις ανεξάρτητες μελέτες εξέθεσαν μια σχέση μεταξύ των ανωμαλιών νευρικού σωλήνα και της μητρικής παχυσαρκίας 190.191 .Ο Shaw και λοιποί (2002) παρουσίασαν αυξανόμενο κίνδυνο για τις πολλαπλές σύγγενείς ανωμαλίες στους απογόνους των παχύσαρκων γυναικών.
Σε μια ανάλυση του εθνικού ιδρύματος νευρολογικών και επικοινωνιακών αναταραχών και κτυπήματος (n=56857) κατεδείχθη ότι η επίπτωση σημαντικών συγγενών ανωμαλιών αυξάνεται σε 35% όταν οι μητέρες ήταν υπέρβαρες και σε 37% όταν ήταν παχύσαρκες 128Η κρυψορχία στα αρσενικά νεογνά των παχύσαρκων μητέρων αυξάνεται σε 1.11 – 5.27192 και αυξάνει τον κίνδυνο κυμαινόμενης οδοντικής ασυμμετρίας στον απόγονο, δείχνοντας αναπτυξιακές δυσκολίες193. Επιπλέον, οι παχύσαρκες γυναίκες ήταν πιθανότερες σε σχέση με γυναίκες κανονικού βάρους για να έχουν νεογνά με δισχιδή ράχη, ομφαλοκήλη,καρδιακές ανωμαλίες και πολλαπλάσιες ανωμαλίες.Οι υπέρβαρες γυναίκες ήταν πιθανότερο από τις μέσου βάρους γυναίκες να έχουν τα νήεογνά με τις καρδιακές ανωμαλίες και πολλαπλές ανωμαλίες.

3 θνησιγένεια και περιγεννητική θνησιμότητα
Η παχυσαρκία στην εγκυμοσύνη έχει τις επιπτώσεις στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα στη μητέρα και στο νεογνό. Μια σχέση μεταξύ του δείκτη σωματικής μάζας πριν την εγκυμοσύνη και της θνησιγένειας έχει αναφερθεί, με το χαμηλότερο κίνδυνο μεταξύ των αδύνατων γυναικών και τον υψηλότερο κίνδυνο μεταξύ των παχύσαρκων γυναικών194.Ο Cnattingius και λοιποί., 195 παρουσίασαν σε μια μεγάλη, βασισμένη στον πληθυσμό μελέτη ομάδων ότι ο κίνδυνος πρόσφατου εμβρυϊκού θανάτου αυξήθηκε με τον δείκτη σωματικής μάζας πριν την εγκυμοσύνη μεταξύ των nulliparous γυναικών, ενώ ο κίνδυνος πρόωρου νεογνικού θανάτου διπλασιάζεται σχεδόν μεταξύ των nulliparous γυναικών με τους υψηλότερους δείκτες σωματικής μάζας.
Εντούτοις, η σχέση μεταξύ της αύξησης βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, του μητρικού βάρους, και του κινδύνου θνησιγένειας είναι σχετικά σήμερα αβέβαιες196. Ο Stephansson και λοιποί., 197 διαπίστωσαν ότι το υπερβολικού βάρους και η παχυσαρκία στην αρχή της εγκυμοσύνης συνδέθηκαν με τους αισθητά αυξανόμενους κινδύνους ενδομήτριου θανάτου,. Σε ελάχιστα υπέρβαρες γυναίκες, ο περιγεννητικός θάνατος ήταν 1.1-2.5 φορές υψηλότερος έναντι των γυναικών κανονικού βάρους. Στις παχύσαρκες γυναίκες, αυτή η επίπτωση του περιγεννητικού θανάτου αυξήθηκε 2.5-3.4 στις πτυχές 179.128. Εκτός αυτού, τα νεογνά των παχύσαρκων μητέρων απαιτούν ≈3.5 φορές υψηλότερη υποδοχή στην εντατική παρακολούθηση στα νήπια σε σύγκριση από τις κανονικού βάρους μητέρες .

4-ψυχολογική και κοινωνική επίδραση
Η φτωχή μητρική φροντίδα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και συγκριτικά με ένα υψηλό μητρικό BMI ειδικά στην πρόωρη εγκυμοσύνη μπορούν να προκαλέσουν μια προδιάθεση στη σχιζοφρένια στον απόγονο198.

5 μακροπρόθεσμες επιιπλοκές
Τα νήπια των παχύσαρκων μητέρων είναι περισσότερ επιρρεπή σε παχυσαρκία παιδικής ηλικίας στους 12 μήνες ηλικίας έναντι των νηπίων γυνααικών κανονικού-βάρους. Το μεγαλύτερο βάρος γέννησης προβλέπει τους αυξανόμενους κινδύνους υπερβολικού βάρους στην εφηβεία 199. Εκτός αυτού, τα μακροσωμικά νεογνά είναι πιθανότερο να γίνουν παχύσαρκα στην μετέπειτα ζωή τους. Η εφηβική παχυσαρκία συνδέεται έντονα με την ενήλικη παχυσαρκία και προβλέπει μικροπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα δυσμενή έκβαση της υγείας.

ΙΧ δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος
Η παχυσαρκία είναι επίσης ένας παράγοντας κινδύνου για τον καρκίνο μαστού,τραχήλου,ενδομητρίου και ήπαττος στις γυναίκες. Τα παχύσαρκα άτομα είναι σε κίνδυνο για καρκίνο του προστάτη,του εντέρου και κοιλίας .

1 δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος μαστού
Πολλές μελέτες δεν έχουν βρεί καμία σχέση 202.203 ή μία αντίστροφη σχέση 204-206 μεταξύ της παχυσαρκίας και του καρκίνου του μαστού στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Εντούτοις, η κατανομή 207.208 του λίπους σώματος και η αλλαγή βάρους κατά τη διάρκεια της ενηλικίωσης 209.210 έχουν συνδεθεί με τον καρκίνο του μαστού. Η κοιλιακή παχιά συσσώρευση λίπους και η αύξηση βάρους στην ανήλικη ζωή έχουν συνδεθεί ανεξάρτητα με τον αυξανόμενο κίνδυνο για καρκίνο μαστού211.
Εντούτοις, μια πρόσφατη μελέτη βρήκε έναν αυξανόμενο κίνδυνο πιό θανατηφόρας μορφής καρκίνου του μαστού, αποκαλούμενης εμπρηστικό καρκίνο του μαστού (IBC). Μετά από την εμμηνόπαυση, οι παχύσαρκες γυναίκες έχουν έναν υψηλότερο κίνδυνο τον καρκίνο του μαστού. Επιπλέον, η αύξηση βάρους μετά από την εμμηνόπαυση μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού. Οι γυναίκες που κερδίζουν 18 κλ ή περισσότερα μετά από την ηλικία 18 είναι δύο φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν τον καρκίνο του μαστού μετά από την εμμηνόπαυση σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν έχουν αυξήσει το βάρος τους.

2δείκτης σωματικής μάζας και καρκίνος ενδομητρίου.
Στις παχύσαρκες γυναίκες, η επικράτηση των γυναικολογικών όγκων, π.χ. καρκίνος ενδομητρίου ή μαστού είναι υψηλότερη213. Στο γενικό πληθυσμό, η παχυσαρκία έχει τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις υγείας όπως είναι ο καρκίνος της μήτρας, ο διαβήτης τύπου ΙΙ, και η καρδιαγγειακές ασθένειες214. Διάφορες μελέτες έχουν βρεί μια θετική σχέση μεταξύ του καρκίνου του ενδομητρίου και του υπερβολικού βάρους, ειδικά μεταξύ των γυναικών μεγάλης ηλικίας 215.216.

Χ-παχυσαρκία και αυξανόμενο κόστος
Το κόστος για την προγεννητική φροντίδα στις παχύσαρκες έγκυες γυναίκες είναι 5-10 φορές περισσότερο σε σχέση με αυτή των μη-παχύσαρκων έγκυων γυναικών.
Σε μία αναδρομική μελέτη βρέθηκε ότι το κόστος της προγεννητικής φροντίδας στις υπέρβαρες γυναίκες υπερβαίνει αυτού των γυναικών κανονικού βάρους από 5.4 – σε 16.2 φορές ανάλογα με το βαθμό παχυσαρκίας. Σύμφωνα με Isaacs και λοιπούς ., (1994) η παχυσαρκία οδηγεί επίσης στην σημαντικά μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο ως αποτέλεσμα συχνών καισαρικών τομών και ενδομητρίτιδας . Επιπλέον, Rasmussen και λοιποί., 219 πρότειναν ότι η απάντηση προλακτίνης στην απορρόφηση θα μειωνόταν υπέρβαρος/παχύσαρκος έναντι των γυναικών κανονικός-βάρους νωρίς στη μετά τον τοκετό περίοδο.

ΧΙ-θεραπεία
Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια πάθηση με διάφορες προσεγγίσεις για να αντιμετωπιστεί220. Για τις παχύσαρκες γυναίκες με τα προβλήματα υπογονιμότητας,τα προγράμματα απώλειας βάρους πρέπει να είναι η πρώτη επιλογή της θεραπείας για να επιτύχουν τη σύλληψη. Διάφορες έρευνες έχουν καταδείξει ότι η απώλεια βάρους βοηθάει για να ρυθμίσει την περίοδοστις παχύσαρκες, και ανωορρηκτικές γυναίκες 18.221.
Η επιτυχής απώλεια βάρους στις γυναίκες θα μπορούσε να έχει μια ωφέλιμη επίδραση στην αποκατάσταση του κανονικού εμμηνορρυσιακού κύκλου7. Η απώλεια βάρους συστήνεται ως κατάλληλη μεταχείριση των παχύσαρκων γυναικών με εμμηνορρυσιακές διαταραχές,με χρόνια ανωοθυλακιωορρηξία, την υπογονιμότητα και PCOS Η απώλεια βάρους οδήγησε σε μια σημαντική μείωση συγκεντρώσεων γλυκόζης, ινσουλίνης, ανδροστενεδιόνης,διυδροτεστοστερόνης και οιστραδιόλης αίματος. Το ποσοστό εγκυμοσύνης ήταν 29% σε αυτήν την ομάδα και απο αυτούς το 80% παρουσίασε μια βελτίωση της εμμηνορρυσιακής λειτουργίας τους. Κατά συνέπεια, η μείωση βάρους με τη κατάλληλη θεραπεία των γυναικών με παχυσαρκία-σχετική με ενδοκρινολογικές διαταραχές ,διαταραχές κύκλου και υπογονιμότητα86. Η βελτίωση στην αντίσταση ινσουλίνης οφείλεται στην απώλεια βάρους και στην άσκηση και έχει σημαντικές επιπτώσεις στην αποκατάσταση του αναπαραγωγικού συστήματοςς224,225. Η μετφορμίνη βελτιώνει επίσης τον αριθμό ωαρίων που ανακτώνται στις γυναίκες PCOS μετά από την ωοθηκική διέγερση με FSH για ART226. Η μετφορμινη ενισχύει την αγγείωση της μήτρας και την ροή του αίματος στη μήτρα κατα την ωχρική φάση. Εκτός αυτού, έχει αποδειχθεί ότι η μετφορμίνη μειώνει το ποσοστό αυτόματης αποβολής 228.229 πρώτου τριμήνου. Η άσκηση,η υποθερμιδική διατροφή και φάρμακα που μειώνουν τα επίπεδα ινσουλίνης, διορθώνουν τις ενδοκρινολογικές ανωμαλίες που προκαλούνται από την παχυσαρκία και την αντίσταση ινσουλίνης, και μπορούν έτσι να βελτιώσουν τα αποτελέσματα στην θεραπεία υπογονιμότητας2,230-232. Οι μελέτες εκδοτών είχαν παρουσιάσει την σημασία της μείωσης του βάρους στις παχύσαρκες γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία υπογονιμότητας2,35. Η πρόσθετη αντιμετώπιση της υπογονιμότητας , όπως η ψυχοθεραπεία, η τροποποίηση συμπεριφοράς, τα φάρμακα, και η χειρουργική επέμβαση, ορίζεται ως χρήσιμη233.

Αναφορές

1. D’chaud Χ, σιδηρο Γ, Anahory Τ, Arnal Φ, Humeau Γ, H’don Β: Ιατρική προκατασκευή Λα à Obe´siteé et βοήθειας. Φύλο 1998 Fertil αντισύλληψης 26: 564-567.
2. Clark AM, Thornley Β, Tomlinson Λ και λοιποί. (1998) η απώλεια βάρους βασανίζει μέσα τα άγονα αποτελέσματα γυναικών στις βελτιώσεις στην αναπαραγωγική έκβαση για όλες τις μορφές επεξεργασίας γονιμότητας. Βόμβος Reprod 1998 13:15021505.
3. Gauska DA, Serdula Μ, Pamuk Ε, Siegel PZ, Byers T.Trends στο υπερβολικό βάρος μεταξύ των αμερικανικών ενηλίκων από 1987to 1993: μια πολυκρατική δημόσια υγεία 1996 τηλεφωνικών ερευνών AM J 86:172935.
4. Kuskowska-WolkA, Bergstöm Ρ. Trends στο μαζικό δείκτη σωμάτων και το prevelance της παχυσαρκίας στις σουηδικές γυναίκες 1980-89. Υγεία 1993 J Epidemiol Coounity 47:1959.
5. ΕΕ Dife. Κέρδος βάρους στην εγκυμοσύνη: κατανάλωση για δύο ή ακριβώς να πάρει παχύς;. MED J BR (Clin RES ΕΔ). 1986 293 (6552): 903-4.
6. Α.Μ. Frankel, Staeheli JC. Μαζικός δείκτης σωμάτων υπολογισμού. MED 1992 ANN Intern 117 (8) 698-699.
7. Reid RL, VanVugt DA. Σχετικές με το βάρος αλλαγές στην αναπαραγωγική λειτουργία. Fertil Steril 1987 48:90513.
8. Taffel SM, Keppel κλ, Jones GK. Ιατρικές συμβουλές για το μητρικό κέρδος βάρους και το πραγματικό κέρδος βάρους. Αποτελέσματα από την έρευνα υγείας μητρική του 1988 εθνικός και νηπίων. Sci ANN N Y Acad. 1993 15:678:293305.
9. Siega-Riz AM, Adair LS, Hobel CJ (ίδρυμα μητρικών συστάσεων κέρδους βάρους ιατρικής και έκβασης εγκυμοσύνης σε έναν κυρίως ισπανικό πληθυσμό. Obstet Gynecol 84:56573.
10. MC Mitchell, Lerner Ε. Weight κέρδος και έκβαση εγκυμοσύνης στις ελλειπείς και κανονικές γυναίκες βάρους. Διατροφή Assoc 1989 J AM 89:6348.
11. Stunkard ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΉΣ ΠΑΡΑΣΊΤΩΝ Harris JR, Pedersen NL, McClean Γερμανία. Το σώμα – μαζικός δείκτης του διδύμου που έχουν εκτραφεί χώρια. Ν Αγγλία. J. Med1990 322:14831487.
12. Coleman DL. Παχύσαρκος και διαβήτης: δύο γονίδια μεταλλάξεων που προκαλούν το σύνδρομο διαβήτης-παχυσαρκίας στα ποντίκια. Diabetologia 1978 14:141148.
13. Considine rv, και λοιποί. Συγκεντρώσεις immunoreactive-leptin ορών σε κανονικός-βάρος και τους παχύσαρκους ανθρώπους: MED 1996 Ν Αγγλία J 334:324325.
14. Παχυσαρκία Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (1999), που αποτρέπει και που διαχειρίζεται τη σφαιρική επιδημία. Έκθεση διαβουλεύσεων cWho σχετικά με την παχυσαρκία. Γενεύη, Ελβετία: Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας 1999.
15. Rogers J, Mitchell GW (1952) Η σχέση της παχυσαρκίας με τις εμμηνορροϊκές διαταραχές. MED Ν Αγγλία J, 1952 247:535.
16. Σωστό βάρος Frish RE.The: λίπος σωμάτων, menarch και ωογένεση. Ballieres Clin Gynaecol 1990 4:41939.
17. Παχυσαρκία γκαρίσματος Α Γ. (1997) και βόμβος Reprod 12 αναπαραγωγής. Suppl.1: 26-32.
18. Norman RJ, Clark AM. Παχυσαρκία και αναπαραγωγικές αναταραχές: μια αναθεώρηση. Reprod Fertil Dev 1998 10:5563.
19. WANG JX, Davies Μ, Norman RJ. Μάζα σώματος και πιθανότητα της εγκυμοσύνης κατά τη διάρκεια της βοηθημένης θεραπείας αναπαραγωγής: αναδρομική μελέτη BMJ 2000 321:13201321.
20. Barbieri RL., Smith S, Ryan KJ (1988) Ο ρόλος του hyperinsulinemia στην παθογένεση του ωοθηκικού hyperandrogenism Fertil Steril 1988 50:197212.
21. Caro JF. Αντίσταση ινσουλίνης στο παχύσαρκο και nonobese άτομο J. Clin Endocrinol Metab. 1991 73:691696.
22. Bjorntorp Σελ. Abdominal παχυσαρκία και η ανάπτυξη του noninsulin-εξαρτώμενου διαβήτη mellitus. Διαβήτης Metab. Αναθ. 1988 4 (6): 615-22.
23. Despres JP. Κοιλιακό Obrsity ως σημαντικό συστατικό του συνδρόμου ινσουλίνη-αντίστασης. Διατροφή 1993 9 (5): 452-9.
24. Poretsky Λ, Cataldo NA, Rosenwaks Ζ, Λα Giudice: Η ινσουλίνη αφορούσε το ωοθηκικό ρυθμιστικό σύστημα στην υγεία και την ασθένεια. Περιστροφή 1999, 20:535582 Endo.
25. Επίδραση Advers Homburg Ρ (1998) η ορμόνη στη γονιμότητα: γεγονός ή φαντασία. Bailliers Clin Obstet Gynaecol 1998, 12:555563.
26. Κοιλάδα Ο, Tanbo Τ, Haung Ε, και Abyholm Τ: Ο αντίκτυπος της αντίστασης ινσουλίνης στην έκβαση της επαγωγής ωογένεσης με τη χαμηλή δόση FSH στις γυναίκες με το polycystic σύνδρομο ωοθηκών. Βόμβος Reprod 1998, 13:567570.
27. SR Lindheim, sauer MV, Carmina Ε, Chang PL, Zimmerman Ρ, RA Lobo. Κυκλοφορώντας επίπεδα leptin κατά τη διάρκεια της επαγωγής ωογένεσης: σχέση με το adiposity και την ωοθηκική μορφολογία. Fertil Steril 2000 73 (3): 493-8.
28. Fedorcsàk Π, Stroreng Ρ, κοιλάδα PO και λοιποί. Δεσμευτική δραστηριότητα Leptin και liptin στο vpeovulatory θυλάκιο των polycystic ασθενών ωοθηκών syndrom. Το εργαστήριο Scand J Clin επενδύει. 2000 60:649655.
29. Urbancsek J Fedorcsak Π, Klinga Κ, Devenyi Ν, Papp Ζ, Rabe Τ, Strowitzki Τ. Impact της παχυσαρκίας και των επιπέδων liptin στην έκκριση Oestradiol, inhibin Α και inhibin Β κατά τη διάρκεια της ωοθηκικής υποκίνησης με τις γοναδοτροπίνες. Gynecol Endocrinol 2002 16 (4): 285-92.
30. Schubring Γ, Englaro Π, Siebler Τ και λοιποί. διαμήκη επίπεδα leptin ορών ανάλυσης OD μητρικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, στη γέννηση, και μέχρι έξι εβδομάδες μετά από τη σχέση γέννησης με το μαζικό δείκτη σωμάτων, skinfolds, τα στεροειδή φύλων και τα επίπεδα leptin αίματος καλωδιακού σκοινιού. Horm RES 1998 50:276283.
31. Mukherjea Ρ, Castonguary TW, Douglass LW, moser-Veillon Π, ανυψωμένες συγκεντρώσεις leptin μέσα στην εγκυμοσύνη και τη γαλακτοπαραγωγή: πιθανός ρόλος ως διαμορφωτή της χρησιμοποίησης υποστρωμάτων. Sci 1999 Lif 65:11831193.
32. Zaadstra BM, Seidell JC, Van Noord PA, teVelde ER, Habbema JD, Vrieswijk Β, Karbaat J. Fat και θηλυκή γονιμότητα: ενδεχόμενη μελέτη της επίδρασης της διανομής λίπους σωμάτων στα ποσοστά σύλληψης. BMJ 1993 306:4847.
33. Hartz ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΟΛΉΣ ΠΑΡΑΣΊΤΩΝ Barboriak PN, Wong Α, Katayama KP, aasociation Rimm AA.The της παχυσαρκίας με τη στειρότητα και σχετικές εμμηνορροϊκές ανωμαλίες στις γυναίκες. INT J Obe. 1979 3:5773.
34. Balen AH, Conway GS, Kaltsas Γ και λοιποί. (1995) Polycystic ωοθήκη syndrom: το φάσμα των αναταραχών στο βόμβο Reprod 1995 ασθενών του 1741 10:21072111.
35. Clark AM, καθολικό W, Gallertly Γ και λοιποί. (1995) αποτελέσματα απώλειας βάρους στη σημαντική βελτίωση στα ποσοστά εγκυμοσύνης και ωογένεσης στις anovulatory παχύσαρκες γυναίκες. Βόμβος reprod 1995 10:27052712.
36. Grodstein Φ, Goldman ΜΒ, Cramer DW. Μάζα σώματος και ovulatory στειρότητα. Epidiology 1994 5:24750.
37. Πλούσιος-Edwards JW, Spiegelman Δ, Gerald M, Hertzmark, Ε, κυνηγός DJ, Golditz GA, Willett WC, ράβδος Χ, Manson JE. Σωματική δραστηριότητα, μαζικός δείκτης σωμάτων, και ovulatorydisorder στειρότητα: Επιδημιολογία 2002 13:184190.
38. Πλούσιος-Edwards JW, Goldman ΜΒ, Willett WC, κυνηγός DJ, Stampfer MJ, Golditz GA, Manson JE. Εφηβικός μαζικοί δείκτης και γονιμότητα σωμάτων που προκαλούνται από τις ovulatory αναταραχές. AM J Obstet Gynecol 1994 171:171177.
39. PG Crosignani, Ragni Γ, Parazzini Φ, Wyssling Χ, Lombroso Γ, Perotti Λ. Anthropometric δείκτες και απάντηση στη γοναδοτροπίνη για την επαγωγή ωογένεσης: Βόμβος Reprod 1994 9:420423.
40. Homburg Ρ, Orvieto Ρ, φραγμός-Hava Ι, επίπεδα ορών ben-Rafael Ζ (1996) της ινσουλίνη-όπως αύξησης παράγοντας-1, IGF που δεσμεύει πρωτεϊνικός-1 και ινσουλίνη και η απάντηση στην ανθρώπινη menopausal γοναδοτροπίνη στις γυναίκες με το Polycystic σύνδρομο ωοθηκών. Βόμβος Reprod 1996 11: 716-719.
41. DT Carrell, Jones KP, Peterson εκατ., Aoki Β, BR σμυρίδων, BR Campbell. Ο μαζικός δείκτης σώματος συσχετίζεται αντιστρόφως με τις intrafollicular συγκεντρώσεις HCG, την ποιότητα εμβρύων και την έκβαση IVF. Reprod Biomed on-line το 2001 3 (2): 109-111.
42. Mulders Α, Laven JS, Imani Β, Eijkemans MJ, Fauser Π.Χ. (2003) έκβαση IVF στη anovulatory στειρότητα (cWho group2) – συμπεριλαμβανομένης της polycystic ωοθήκης syndrom-που ακολουθεί την προηγούμενη ανεπιτυχή επαγωγή ωογένεσης. Reprod Biomed on-line το 2003 7:5058.
43. Το Nicholes JE, ΚΚ γερανών, Higdon HL, PB μυλωνάδων, άκρα Boone WR (2003) του μαζικού δείκτη σωμάτων μειώνει τα τεχνητά ποσοστά εγκυμοσύνης λίπανσης. Fertil Steril 2003 79:645647.

44.Ramzy AI, Mansour RT ΓΠ Serour, EL-ροδέλαιο Ι Amin Α, βάρος σώματος Aboulgahr μΑ (1996) και έκβαση της τεχνητής λίπανσης. Περιοδικό 1996 κοινωνίας της Μέσης Ανατολής Fertil 1: 10.

45. Το Wittemer Γ, Ohl J, Bailly Μ, Bettahar-bettahar-lebugle Κ, Nisand Ι. Does μαζικός δείκτης σωμάτων των άγονων γυναικών ασκεί επίδραση στη διαδικασία IVF και την έκβαση; Το J βοηθά Reprod Genet το 2000 17:547552.
46. Lewis CG, Warnes GM, WANG XJ, CD Mattews. Αποτυχία μαζικών δεικτών ή σωμάτων σωμάτων του βάρους για να επηρεάσει εμφανώς την απάντηση στο ωοθηκικό hyperstimulation στις κανονικές ανακυκλώνοντας γυναίκες. Fertil Steril 1990 53:10971099.
47. Το Lashen Χ, καθολικό W, Bernal Al, Barlow Δ. Extremes της μάζας σωμάτων δεν έχει επιπτώσεις στην έκβαση superovulation και του σε σωλήνα βόμβου Reprod το 1999 λίπανσης 14:7125.
48. Loh S, WangJX, CD Mathews. Η επιρροή του μαζικού δείκτη σωμάτων, βασικών FSH και της ηλικίας στην απάντηση στην υποκίνηση γοναδοτροπινών στους μη-polycystic ωοθηκικούς ασθενείς συνδρόμου. Βόμβος Reprod 2002 17:12071211.
49. Χειμώνας Ε, WANG J, Νταίηβις JM, του Norman Ρ. ακούσια διακοπή Early εγκυμοσύνης που ακολουθεί το βοηθημένο βόμβο Reprod 2002 θεραπείας τεχνολογίας αναπαραγωγής 17:32203223.
50. Bolumar Φ, Olsen J, Rebagliato Μ, Saez-Lioret Ι, Bisanti Λ. μαζικός δείκτης σώματος και καθυστερημένη σύλληψη: μια ευρωπαϊκή πολλαπλών κέντρων μελέτη για τη στειρότητα και το subfecundity. AM J Epidemiol 2000 151 (11): 1072-9.
51. WANG JX, Νταίηβις, Μ J., Norman Ρ. Obesity αυξάνει τον κίνδυνο αυτόματης αποβολής κατά τη διάρκεια της επεξεργασίας Obes RES το 2002 στειρότητας 10:551554.
52. Fedoecsak Π, κοιλάδα PO, Storeng ER, Ertzeid Γ, Bjercke S, Oldereid Ν, Omland Ak, Abyholm Τ, Tanbo Τ. Impact υπέρβαρος και ελλειπής στη βοηθημένη επεξεργασία αναπαραγωγής. Βόμβος Reprod 2004 11:25238.
53. Άλλεν LH, Lung’aho κράτη μέλη, Shaheen Μ, GG Harrison. Neumann Γ, Kirksey Α. μαζικός δείκτης Maternal σωμάτων και έκβαση εγκυμοσύνης στη διατροφή. ΕΥΡ J Clin Nutr. 1994, 48 (3): 68-77.
54. Galletly Γ, Clark Α, Tomlinson Λ, Blaney Φ. Improved ποσοστά εγκυμοσύνης για τις παχύσαρκες, άγονες γυναίκες μετά από ένα πρόγραμμα θεραπείας ομάδας. GEN Hosp Psychia. 1996 18:1925.
55. Το Fedorcsak Π, Storeng Ρ, κοιλάδα PO, Tanbo Τ, Abyholm Τ. Obesità είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την πρόωρη ακούσια διακοπή εγκυμοσύνης μετά από IVF ή ICSI. Πρακτικά Obstet Gynecol Scand 2000 79:4348.
56. Tinkanen Χ, Blauer Μ, Laippala Π, Tuohimaa Π, Kujansuu Ε. Prognostic παράγοντες στο ελεγχόμενο ωοθηκικό hyperstimulation Fertil Steril 1999 72:9326.
57. Roth Δ., Grazi rv., Lobel S. Extremes του μαζικού δείκτη σωμάτων δεν έχει επιπτώσεις στην έκβαση εγκυμοσύνης πρώτος-τριμήνου στους ασθενείς με τη στειρότητα. AM J Obstet Gynecol 2000 188:116970.
58. Το Loveland JB, McClamrock HD, Malinow AM, μαζικός δείκτης σωμάτων Sharara FI.Increased έχει μια επιβλαβή επίδραση στη τεχνητή έκβαση λίπανσης. J Assis Reprod Genet 2001 18:382.386.
59. Verpoest WMJA, Cahill DJ, Harlow ΧΡΏΜΙΑ και λοιποί. Relationsip μεταξύ της luteinizing ποιότητας κύματος ορμονών μέσος-κύκλων και της λίπανσης ωοκυττάρων. Fertil Steril 2000 73:7577.
60. Ecochard Ρ, Marret Χ, Barbato Μ, Boehringer Χ. Gonadotropin και μαζικός δείκτης σωμάτων: υψηλά επίπεδα FSH στις αδύνατες, ανακυκλώνοντας κανονικά γυναίκες. Obstet Gynecol 2000 96 (1): 8-12.
61. HU Υ, Maxson WS, Di Hoffman και λοιποί. Μεγιστοποιώντας το ποσοστό εγκυμοσύνης και περιοριστικός τις πολλαπλάσιες συλλήψεις υψηλός-διαταγής με τον καθορισμό του βέλτιστου αριθμού εμβρύου που μεταφέρει βασισμένος στην ποιότητα Fertil Steril 1998 69:650657.
62. Zullo Φ, Di Carlo Γ, Pellicano Μ και λοιποί. (1996) Superovulation με την ουρική ανθρώπινη θυλάκιο-υποκινώντας ορμόνη: συσχετισμοί με μαζικών δεικτών και σωμάτων σωμάτων τη διανομή λίπους. Γυναικολογία και ενδοκρινολογία 1996 10:1721.
63. Salha Ο, Dada Τ, Sharma. Επιρροή του μαζικού δείκτη σωμάτων και μόνος – διοίκηση HCG στην έκβαση των κύκλων IVF: ενδεχόμενη μελέτη ομάδων. Βόμβος Fertil (Camb). 2001 4:3742.
64. Fratarrelli JL, CL Kodama. Αντίκτυπος του μαζικού δείκτη σωμάτων στις τεχνητές εκβάσεις λίπανσης. Βοηθημένο J Reprod & γενετικό το 2000 21:211215.
65. Lashen Χ, φόβος Κ, Sturdee DW. Η παχυσαρκία συνδέεται με τον αυξανόμενο κίνδυνο του πρώτου τριμήνου και επαναλαμβανόμενης αποβολής: αντιστοιχημένη μελέτη περίπτωση-ελέγχου. Βόμβος Reprod 2004 189:16446.
66. Kiddy DS, Sharp PS, White DM, Scanlon MF, Mason HD, Bray CS, Polson DW, reed MJ, Franks S. Differences in clinical and endocrine feature between obese and non-obese subject with polycystic ovary syndrome: an analysis of 263 consecutive cases. Clin Endocrinol(Oxf) 1990; 32: 213-20.
67. Norman RJ, Hague WM, Masters SC, WangeSJ. Subject with polycystic ovaries witout hyperandrogenaemia exhibit similar disturbances in insulin and lipid profiles as those with polycystic ovary. Hum Reprod 1995;10: 2258-61.
68. Bernasconi D, Del Monte P, Meozzi M, Randazzo M, Marugo A, Badaracco B, Marugo M. The impact of obesità on hormonal parameters in irsute and nonhirsute women. Metabolism 1996; 45 (1):72-75.
69. Bringer J, Lefebvre P, Boulet F. Body composition and regional fat distribution in polycystic syndrome. Ann N Y Acad Sci 1993; 687: 115-123.
70. Yen SSC. Chronic anovulatory caused by peripheral endocrine disorders. In Yen SSC, Jaffe RB, eds. Reproductive endocrinology. 3ed. Philadelphia: Saunders, 1991;593-601.
71. Dunaif A, Givens JR, Haseltine F, Merriam GR. The polycystoic ovary syndrome. Cambridge, MA: Blackwell Scientific, 1992:
72. Polson DW, Wadsworth J, Adams J, Franks S. Polysystic ovaries: a common finding in normal women. Lancet 1988; 1: 870-872.
73. Holte J, Bergh T, Berne C, Wide L, Lithell H. Restored insulin sensitivity but persistently increase early insulin secretion after weight loss in obese women with polycystic ovary syndroom. J Clin Endocrinol Meta. 1995; 80: 2586-93.
74. Seidell JC, den Tonkelaar I, Van Noord PA, Baanders-van Halewijn. Current viewpoints on the risk of various types of fat distribution . Ned Tijdsch Geneeskd 1990; 134: 1779-82.
75. Givens J R. Relationship and hormonal alteration in obesity: In Björntorp , p. and Brodoff, B.N. /(eds) Obesity, 1991; Vol. 45 pp.540-9. (Philadelphia: J.B. Lippincott).
76. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements with disease in 32856 women. Am J Epidemiol. 1984; 119, 71-80.
77. Diamanti-Kandarakis E, Bergiele A. The influence of obesity on hyperandrogenism and infertility in the female Obes Rev 2001; 2: 231-8.
78. Moran C, Hernandez E, Ruiz JE, Fonseca ME, Bermudez JA, Zarate A.Upper body obesity and hyperinsulinemia are associated with anovulatation. GynecolObstet Invest.1999; 47: 1-5.
79. Lovejoy JC.The influence of sex hormones on obesity across the female life span. J Women health 1998; 7: 1247-1256.
80. Strowitzki T, Halser B, Demant T. Body fat distribution, insulin sensitivity, ovarian dysfunction and serum lipoproteins in patients with polycystic ovary syndrom. Gynecol Endocrinol 2002; 16: 45-51.
81. Kirchengast S, Huber J. Body composition characteristics and fat distribution patterns in young infertile women. Fertil Steril 2004; 81: 539-544.
82. Pasquali R, Vicennati V, Gambineri A. (1998) Influence of weight and distribution of adipose tissue in functional hyperandrogenism. Contraception Fertilite Sexualite 1998; 26 (5): 372-375.
83. Jenkins JM, Brook PF, Sargeant S, Cooke ID. Endocervical mucus pH is inversely related to serum androgen levels and waist to hip ratio. Fertil Steril 1995: 63;1005.
84. Wass P, Waldenström U, Rössner S, Hellberg D. An android body fat distribution in females impairs the pregnancy rate of in –vitro fertilization-embryo transfer. Hum Reproduction 1997; 12: 2057-60.
85. Folsom AR, Kaye Sa, Sellers TA, Hong CP, Cerhan JR, Potter JD, Prineas RJ. Body fat distribution and 5 year risk of death in older women. JAMA 1993; 269: 1254.
86. Hollman M, Runnebaum B, Gerhard I. Effect of weight loss on the hormonal profile in obese, infertile women Hum Reprod. 1996; 11: 1884-1891.
87. Moran C, Knochenbauer E, BootsLR, Azziz R. Adrenal androgen excess in hyperandrogenism: relation to age and body mass. Fertil Steril 1999; 71: 671-4.
88. Kirchengast S, Huber J (2001) Body composition characteristic and body fat distribution in lean women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2001; 16: 1255-60.
89. Hamilton-Fairley D, kiddy D, Watson H et al. Association of moderate obesity with a poor pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome treated with low dose gonadotrophin. BR. J Obstet Gynecol1992; 99: 128-131.
90. Fridström M, Sjoblom P, Pousette A et al. Serum FSH levels in women with polycystic ovary syndrome during ovulation induction using down-regulation and urofollitropin. Euro J Endocrinol 1997; 136: 488-492.
91. Fulghesu AM, Villa P, Pavone V, Guido, M, Apa R, Caruso A, Lanzone A, Rossodivita A, Mancuso S. he impact of insulin secretion on the ovarian resoponse to exogenous gonadotropins in polycystic ovary syndrom. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82: 644-648, 1997.
92. Nestler JE, Barlasconi CO, Matt DW. Suppression of serum insulin by diazoide reduce serum testosterone levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989; 72: 83, 1991.
93. Insler V, Shoham Z, Barash A et al. Polycystic ovarien in non-obese and obese patients: possible pathophysiological mechanism basedon new interpretation of facts and findings Hum Reprod 1993; 8: 379-384.
94. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. 1997; 18: 774-800.
95. Franks S, Gilling-Smith C, Watson H, Willis D. Insulin action in the normal and polycystic ovary. Endocrinol Meta Clin North Am. 1999; 28: 361-78.
96. Müller MJ, Lautz HU, von zur Mühlen A et al. Pathogenese und Therapie der Adipositas. Dtsch Med Wochenschr. 1990; 115: 789-794.
97. Nestler JE, Powers LP, Matt DW. A direct of hyperinsulinemia on serum, sex hormone-binding globulin levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol 1991; 138: 269. 1998.
98. Cano F, Garcia-Velasco JA, Millet A et al (1997) Oocyte quality in polycystic ovaries revisited: identification of a particular subgroup of women. J Assis Reprod Genet 1997;14: 254-261.
99. Hillier SG, Tetsuk M. Role of androgens in follicle maturation and atresia. Baillieres Clin Obestet Gynecol 1997; 11: 249-60.
100. Erikson GF, Magoffin DA, Cragun JR, Chang RJ.The effects of insulin and insulin-like growth factors-I and II on Estradiol production by granulosa cells of polycystic ovaries. J Clin Endocrinol Metabol 1990; 70: 894-901.
101. Fedorcsàk P, Stroreng R, Dale PO et al. (2000) Impaired insulin action on granulosa-lutein cells in women with polycystic ovary syndrome and insulin resistance. Gynecol. Endocrinol 2000;14: 327-336.
102. Fedorcsàk P, Dale PO, Storeng R, Tanbo T, Abyholm. The impact of obesity and insulin resistance on the outcome of IVF or ICSI in women with polycystic ovarian syndrome. Hum Reprod 2001;16: 1086-1091.
103. Tulandi T, Mcinnes RA, Arronet GH. Ovarian hyperstimulation syndrome following ovulation induction with HMG. Int J Fertil 1984; 29: 113-119.
104. Pasquali R, Gambineri A, Biscotti D et al. Effect of long –term treatment with metformin added to hyocaloric diet on body composition, fat distribution, and androgen and insulin levels in abdominal obese women with and without polycystic ovary syndrom. J Clin Endocrinol Meta. 2000; 85: 2767-74.
105. Odell LD. The overweight obese patients JAMA 1945; 128: 87-90.
106. Volpe L, DiCianni G, Bottone P, Orsini P, Murru S, Casadidio I, Marselli L (1997) Gestational diabetes: clinical characteristics and birth weight. Ann Ist Super Sanita 1997; 33 : 407-410.
107. Bo S, Menato G, Signorile A, Bardelli C, Lenzo A, Gallo ML, Gambino R, Cassader M, Massobrio M, Pagano G. Obesity or diabites : what is worse for the mother and for the baby?. Diabetes Metab. 2003; 29: 175-8.
108. Rosenberg TJ, Garbers S, Chavkin W, Chiasson MA, ( 2003) Pregnancy weight and adverse perinatal outcome in an ethnically diverse population. Obstet Gynecol 2003; 102: 1022-1027.
109. Gunderson EP, Abrams B. Epidemiology of gestational weight gain and body weight changes after pregnancy. Epidemiol Rev 2000; 22: 26.
110. Kabiru W., Raynor D. Obstetrics outcome associated with increase in BMI category during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004 191: 928-932.
111. Schieve LA, Cogswell ME, Scanlon KS, Perry G, Ferre C, Blackmore-Prince C, Yu SM, Rosenberg D. Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: association with preterm delivery. Obstet Gynecol 2000; 96: 194-200.
112. Wong W, Tang NL, Lau TK , Wong TW. A new recommendation for maternal weight gain in Chinese women. J Am Diet Assoc. 2000;100(7): 791-6.
113. Safltlas A, wang W, Risch H, woolson R, Hsu C, Bracken M. Prepregnancy body mass index and gestational weight gain as risk factors for preeclampsia and transient hypertension Ann Epifdemiol 2000; 1: 10 (7) 475.
114. Stotland NE, Hopkins LM, Caughey AB. Gestational weight, macrosomia, and risk of caesarean birth in nondiabetic nulliparas. Obstet Gynecol 2004; 104: 671-677.
115. Edwards LE, Hellerstedt WL, Alton IR, Story M, Himes JH. Pregnancy complications and birth outcomes in obese and normal weight women: effects of gestational weight change. Obstet Gynecol. 1996; 87: 389-94.
116. Thorsdotier I, Tofadittir JE, Birgisdottir BE, Geirsson RT. Weight gain in women of normal weight before pregnancy: complications in pregnancy or delivery and birth outcome. Obstet Gynecol 2002; 99: 799-806.
117. Institute of Medicine . Nutrition during pregnancy Part I. Weight gain. Washington DC: National Academy Press, 1990.
118. Johnson JW, Longmate JA, Frentzen B. Excessive maternal weight and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 353-70.
119. Galtier_dereure F, Boegner C, Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr. 2000; 71 (5 Suppl): 1242-8.
120. Kumari AS. Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int J GynecolObstet 2001; 73: 101-7.
121. Gross T, Sokol RJ, King KC. Obesity in pregnancy: risks and outcome. 1980; 56: 446-50.
122. Baeten JM, Bukusi EA Lambe M. Pregnancy complications and outcome among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health . 2001; (3): 436-40.
123. Robinson H, Thatch S, Mayes DC, Bott N, Okun N. Is maternal obesity a predictor of shoulder dystocia? Obste Gynecol 2003; 101: 24-7.
124. Djrolo F, Megnigbeto Obey A, De Souza J, Takpara I, Santo p, Alihonou E. Influence of maternal weight on pregnancy outcome in Cotonou (Benin). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002; 31(3): 243-7.
125. O, Brien TE, Ray JG, Chan WS. Maternal body mass index and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epidemiol 2003; 14: 368-74.
126. Metzger BE, Coustan DR. Summary and recommendations of the fourth international workshop conference on Gestational Diabetes Mellitus: The Organizing Committee: Diabetes Care. 1998; 21 (Suppl.2): B161-B167.
127. Neiger R. Fetal macrosomia in the diabetic patients. Clin Obbstet Gynecol 1992; 35: 138-50.
128. Naeye RL. Maternal body weight and pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1990; 52: 273-9.
129. Galtier- Dereure F, montpeyroux F, Boulot P, Bringer J , Jaffiol C. Weight excess before pregnancy: complication cost. Int J Obesity Relat Metab Disord 1995; 19 (7): 443-8.
130. Glowinska B, Urban M, Koput A. Cardiovascular risk factors in children with obesity, hypertension and diabetes: lipotorei (a) level and body mass index correlate with family history of cardiovascular disease. Eur J Pediat 2002; 161: 511-518.
131. Meigs J. Epidimiology of the metabolic syndrom, 2002. Am J Manag Care 2002; 8 (Supp.11) S 283-S292.
132. Linne Y, Bakeling B, Rossner S. Natural course of gestational diabetes mellitus: long term follow up of women in the SPAWN study. BJOG 2002; 109: 1227-31.
133. Dornhorst A, Rossi M. Risk and prevention of type 2 diabetes in women with gestational diabetes. Diabezes Care. 1998; Suppl 2: B43-9.
134. Kiefer EC, Carman WJ, Gillespie BW, Nolan GH, Wirley SE, Guzman JR. Obesity and gestational diabetes among African-American women and Latainas in Detroit: implications for disparities in women’s health. JAMA 2001; 56:181-7.
135. Lao TT, Ho LF. Impaired glucose tolerance and pregnancy outcome in Chinese women with high body mass index. Hum Reprod 2000; 15: 1826-9.
136. Kalkhoff RK, Kandaraki E, Morrow PG, et al. Relationship between neonatal birth weight and maternal amino profiles in lean and obese non diabetic women and in type I diabetic pregnant women. Metabolism 1988; 37: 234-9.
137. Comtois R, Seguin MC, Aris_Jilwan N, Counturier M, Beazuregard H. Comparison of obese and non-obese patients with gestational diabetes. Int J Obest Relat Metab. Disor 1993; 17: 603-
138. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, McFarland MB, Berkus MD, Arrendondo F. (1994) Intensified versus conventional managements of gestational diabetes. Am J Obstet Gynecolo 1994; 170: 1036-46.
139. Simmons D, Robertson S. Influence of maternal insulin treatment on the infants of women with gestational diabetes. Diabet Med 1997; 14: 762-5.
140. Catalano PM, Tyzbir ED, Wolfe RR, et al. Carbohydrate metabolism durino pregnancy in control subject and women with gestational diabetes. Am J Physiol 1993; 264: E60.
141. Alvarez JJ, Montelongo A, Iglesias A, Lasuncion MA, Herrera E .Longitudinal study on lipoprotein profile, high density lipoprotein subclass, and postheparin lipases during gestation in women J Lipid Res 1996; 37: 299.
142. Chiang A-N, Yang M-L, Hung J-H, Chou P, Shyn S-K, Ng H-T ( 1995) Alteration of serum lipid levels and their biological relevances during and after pregnancy. Life Sci 1995; 56: 2367.
143. Siddigi T, Rosenn B, MimouniF, Khoury J, Miodovnik M. Hypertension during pregnancy in insulin-dependent diabetic women. Obstet Gynecol 1991; 77: 514-9.
144. Dunaif A, Graf M, Mandeli J, Laumas V, Dobrjansky A. Characterization of groups of hyperandrogenic women with acanthosis nigricans, impaired glucose tolerance, and /or hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: 499-507.
145. Barrett-Connor EL . Obesity, astherosclerosis, and coronary arty disease. 1985; 103: 1010-1019.
146. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983; 67: 968-977.
147. Kissebach AH, krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev 1994;74: 761-811.
148. Cedergren MI, Kallen BA. Maternal obesity and infant heart defects. Obes Res 2003; 11(9): 1065-71.
149. Dahlgren E, Friberg LG, Johansson S, Lindstrom B, Oden A, Samsioe G, Janson PO. Endometrial carcinoma: ovarian dysfunction: a risk factor in young women: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 41: 143-150.
150. Acièn P, Quereda F, Matallin P. Insulin, androgens, and obesity in women with and without polycystic ovary syndrome: a heterogenous group of disorders. Fertil Steril 1999; 71: 32-40.

151.Johnson SR, Kolberg BH, Varner MW, Railsback LD Maternal obesity and pregnancy. Surg Gynecol Obstet. 1987;164: 431-7.

152. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Prevalence of maternal obesity in an urban centr. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 187: 1189-1193.
153. Cnattingius S, Lambe M. Trends in smoking and overweight during pregnancy: prevalence, risks of pregnancy complications, and advers pregnancy outcome. Seminars in Perinatology 2002; 26: 286-295.
154. Tomada S, Tamura T, SudoY, Orita S. Effect of obesity on pregnant women: maternal hemodynamic change. A J of Perinatology 1996;13(2): 73-78.
155. Sibai BM, Gordon T, Thom E, Caritis SN, Klebanoff M, McNellis D, Paul RH. Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous women: a prospective multicenter study. The national institute of child health and human development network of maternal-fetal medicine units. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 642-648.
156. Sattar N, Clark P, Holmes A, Lean ME, Walker I, Greer IA. Antenatal waist circumference and hypertension risk. Obst Gynecol 2001; 97: 268-271.
157. Eskinazi B, Fenster L , Sidney S, Elkin EP. Fetal growth retardation in infants of multiparous and nulliparous women with preeclampsia. Am j Obstet Gynecol 1993; 169: 1112-8 (Erratum, Am JObstet Gynecol 1995; 173: 950).
158. Eskenazi B, Fenster L, Sidney S. Amultivariate analysis of risk factors for preeclampsia JAMA 1991, 266: 237-41.
159. Stone JL, Lockwood CJ, Berkowitz GS, Alvarez M, Lapinski R, Bekowitz RL. Risk factors for sever preeclampsia . Obstet Gynecol. 1994; 83: 357-61.
160. Ijuin H, Douchi T, Nakamura S, Oki T, Yamamoto S, Nagata Y. Possible association of body fat distribution with preeclampsia. J Obstet Gyneecol Res 1997; 23: 45-49.
161. Schmidt LL, Asch, RH, Frederick JL, Rojas FJ, Stone SC, Balmaceda JP. The predictive value of a single beta human chorionic gonadotropin in pregnancies achieved by assisted reproductive technology. Fertil Steril 1994; 62, 333-338.
162. Simon C, Landeras J, Zuzuarregui JL, Martin JC, Remohi J, Pellicer A. Early pregnancy losses in vitro fertilization and oocytes donation. Fertil Steril 1999; 72: 1061-1065.
163. Sugantha SE, Webster S, Sundar E, Lenton EA. Predictive value of plasma humanchorionic gonadotrophin following assisted conception treatment. Hum Reprod 2000; 15: 469-473.
164. Froen JF, Arnestad M, Frey K, Vega A, Saugstand OD, Stray-Pedersen B. Risk factors for sudden intrauterine unexplained death: epidemiologic characteristics of singleton cases in Oslo, Noeway, 1986-1995. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 694-702.
165. Bussen S, Sütterlin M, Steck T. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneious abortion. Hum Reprod 1999; 14: 18-20.
166. AL_Ansary LA, Babay ZA. Risk factors for spontaneous abortion: a preliminary study on Saudi women J R Soc Health 1994; 114: 188-93.
167. Bellver J, Rossal LP, Bosch E, Zuniga A, Corona JT, Melendez F, Gomez E Simon C, Remohi J, Pellicer A.. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocytes donation. Fertil Steril 2003: 79 (5): 1136-40.
168. Vahratian A, Zhang J, troendle J, Savitz D, Sieg-Riz AM. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women 2004; 104: 943-951.
169. Crane Ss, Wojtowycz MA, Dye TD, Aubry RH, Artal R. (1997) Association between pre-pregnancy obesity and the risk of caesarean delivery. Obstet Gynecol 1997; . 89: 213-6.
170. Brost BC, Goldberg RL, Mercer BM, Iams JD, Meis PJ, Moawad AH. et al. The preterm prediction study: association of caesarean delivery with increases in maternal weight and body mass index. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 333-41.
171. Bianco AT, Smilen SW, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood CJ. Pregnancy outcome weight gain recommendations for the morbidity obese women. Obest Gynecol 1998; 91: 97-102.
172. Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saad G, Eddleman K, et al. ( 2004) Obesity, obestetric complication and cesarean delivery rate–a population-based screening study. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 1091-7.
173. Scheiner E; Levy A, Menes TS; Silverberg D; Katz M, Mazor M. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery. Paediatric and Peinatal Epidemiology 2004; 18: 196-201.
174. Waller DK, Mills JL, Simpson JL, et al. Are obese women at high risk for producing malformed offspring? Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 541-8.
175. Moore LL, Singer MR, Bradlee ML, Rothman KJ, Milunsky A. A prospective study of the risk of congenital defects associated with maternal obesity and diabetes mellitus. Epidemiol 2000; 11: 689-94.
176. Frosen T, Eriksson JG, Tuomilehto J, Teramo J, Osmond C, Baker DJ. Mother’s weight in pregnancy and coronary heart disease in a cohort finish men: follow-up study.BMJ 1997; 315: 837-840.
177. Sebire NJ, Jolly M, HarrisJP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al.A study of 287, 213 pregnancies in London. Int J Obesity 2001; 25: 1175-82.
178. Watkins ML , Rassmussen SA, Honein MA, Botto LD, Moore C. Maternal obesity and risk for birth defects. Pediatrics 2003; 111: 1152-1158.
179. Garbaciak JA, Richter MD, Miller S, Barton JJ. Maternal weight and pregnancy complication. Am JObstet Gynecol 1985; 152: 238-45.
180. Naeye RL (1979) Underlying disorders responsible for the neonatal deaths associated with Apgar Scores. Biol Neonate 1979; 35: 150-5.
181. Feldman B, Yaron Y, Critchfield G, Leon J, O’Brien JE, Johanson MP, Evans MI. Distribution of neural tube defects as a function of maternal weight: no apparent correlation. Fetal Diagn Ther 1999; 14: 185-189.
182. Moore LL, Bradlee ML, Singer MR, Rothman KJ, Miunsky A . Folate intake and the risk of neural defects. An estimation of dose –response. Epidiology 2003; 14: 200-205.
183. Kramer MS, Demissie K, Yang H, Platt RW, Sauve R, Liston R. The contribution of mild and moderate preterm birth to infants mortality. Fetal and infants health study group of the Canadian perinatal surveillance system. JAMA 2000; 284: 843-9.
184. Wolfe HM, Zadore IE, Gross TL, Martier SS, Sokol RJ. The clinical utility of maternal body mass index in pregnancy. Am J Obstet 1991; 164: 1306-10.
185. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obestet Gynecol. 1992; 167:958-62.
186. Naeye RL. Infants of diabetic mothers: A quantitative, morphologic study. Pediatrics 1965; 35: 980.
187. Gonen R, Spiegel D, Abend M. Is macrosomia predictable, and are shoulder dystocia and birth trauma preventable? Obstet Gynecol 1996; 88: 526-529.
188. Metzger BE, Phelps RL, Freinkel N, et al. Effects of gestational diabetes on diurnal profiles of plasma glucose, lipids and individual amino acids. Diabetes Care 1980; 3: 402.
189. Mills JL Knoop RH , sImpson JL et al. Lack of relation of increased malformation rates in infants of diabetic mothers to glycemic control during organogenesis. N Engl J Med.1988; 318: 671.
190. Werler MM, Louik C, Shapiro S, Michel AA.. Prepregnancy weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA 1996; 275: 1089-92.
191. Shaw Gm, Nelson v, Moore CA. Prepregnancy body mass index and risk of multiple congenital anomalies. Am J Med Genet. 2002; 107: 253-255.
192. Berkowitz GS, Lapiniski RH, Goldbold JH, Dolgin SH, Holzman IR. Maternal and neonatal risk factors for cryptorchidism. Epidemiology 1995; 6: 127-31.
193. Kieser JA, Groeneveld HT, DaSilva PC. Dental asymmetry, maternal obesity, and smoking. Am J Phys Anthropol 1997; 102: 133-9.
194. Little RE, Weinberg CR (1993) Risk factors for antepartum and intrapartum stillbirth. Am J Epidwemiol. 1993; 137: 1177-89.
195. Cnattingius S, Berfstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and risk of adverse pregnancy outcome. N Engl J Med 1989; 2338: 147-52.
196. Rydhström H, Tyden T, Herbst A, Ljungbald U, Walles. No relation between maternal weight gain and stillbirth. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 779-81.
197. Stephansson O, Dickman, P; Johansson A; Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy gain , and the risk of antepartum stillbirth Am J Obest Gynecol 2001; 184: 463-9.
198. Kawai M, Minabe Y, takagai S, Ogai M, Matsumoto H, Mori N,Takei N. Poor maternal care and high maternal body mass index in pregnancy as a risk factor for schizophrenia in offspring. Acta Psychiatrica Scandinavica 2004; 110: 257-263.
199. Gillman MW, Rich-Edwards JW, Rifas-Shiman SL, Lieberman ES, Kleinman KP, Lipshultz SE. Maternal age and other predictors of newborn blood pressure. J Pediatrics 2004: 144: 240-5.
200. Gortmaker SL, Must a, Perrin JM, Sobol AM, Dietz WH. Social and economical consequences of overweight in adolescent young adulthood. N Engl J Med 1993; 329: 1008-12.
201. Khaodhiar L., McCowen KC, Blackburn GL (1999) Obesity and its comorbid conditions, Clin Cornerstone 1999; 2(3):17.
202. Tretli S. Height and weight in relation to breast cancer morbidity and mortality, A prospective study of 570,000 women in Norway. INt J Cancer 1989; 44: 23-30.
203. Yong LC, Brown CC, Schatzkin A, Schairer C. Prospective study of relative weight and risk of breast cancer: the breast cancer detection demonstration project follow-up study,1979 to 1987. Am J Epidemiol 1996; 143: 985-95.
204. Tornberg SA, Carstensen JM. Relationship between Quetelet’s index and cancer of breast and female genital tract in 47,000 women followed for 25 years. Br. J Cancer 1994; 69 (2): 358-61.
205. Vatten U, Kvinnsland S. Prospective study of height, body mass index and risk of breast cancer. ACta Oncol 1992; 31: 195-2000.
206. Huang Z, Hankinson SE, Colditz GA, Stampfer MJ, Hunter DJ, Manson JE, et al. Dual effect of weight and weight gain on breast cancer risk. JAMA 1997; 278: 1407-11.
207. Folsom AR, Kushi LH, Anderson KE, Mink PJ, Olson JE, Hong CP et al., (2000) Asasociation of general and abdominal adipose tissue distribution, obesity, and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J (Clin Res ED) 1984; 288 (6428): 1401-4.
208. Huang Z, Willett WC, Colditz GA, Hunter DJ; Manson JE, Rosner B, et al. Weist circumference, waist: hip ratio, and risk of breast cancer in the nurses’ health study. Am J Epidemiol. 1999; 150 (12): 1316-24.
209. Ziegler RG, Hoover RN, Nomura AM, West DW, Wu AH, Pike MC, et al. Relative weight, weight change, height, and breast cancer risk in Asian-American women. J Natl Cancer Inst. 1996; 88 (120): 650-60.
210. Ballard-Barbash R, Swanson CA. Body weight: estimation of risk for breast and endometrial cancers. Am J Clin Nutr 1996; 63 (3 Suppl): 437-441.
211. Le Merchant L, Kolonel L, Earle M, MI, MP. Body size at different periods of life and breast cancer risk. A J of Epidimiol. 1988; 1287: 137-152.
212. Sonnenschein E, Toniolo P, Terry MB, Bruning PF, Kato I, Koenig KL, et al. Body fat distribution and obesity in pre-and postmenopausal breast cancer. Int J Epidemiol 1999; 28 (6): 1026-31.
213. Hershcopf RJ; Bradlow HL. Obesity, diet, endogenous oestrogens, and the risk of hormone-sensitive cancer. Am J Clin Nutr.1987; 45: 283-289.
214. Russel A, Remingrton P, Rumm P. Increasing prevalence of overweight among Wisconsin adult, 1989-1998. WMJ 2000; 99:53-6.
215. Levi F, , La Vecchia C, Negri E, Parazzini F, Franceschi S. Body mass at different ages and subsequent endometrial cancer riosk. Int J Cancer 1992; 50 (4): 567-71.
216. Le Marchand L, Willkens LR, MI MP. Early–age body size, adult weight gain and endometrial cancer risk. Int J Cancer 1991; 48 (6): 807-11.
217. Galtier- Dereure F, Boulot P. Obstetrics complications of maternal overweight. Contracept Fertil Sex 1994; 22(2): 113-6.
218. Isaacs JD, Graham MW, Martin RW. Wang X et al. Characteristic challenges of massive obesity complicating pregnancy. J Perinatol 1994; 14: 10-14.
219. Rassussen KM, Kjolhede CL. Prepregnant Overweight and obesity Diminish the Prolactin Response to suckling in the first week postpartum Pediatrics 2004; 113: 465-471.
220. Stunkard AJ. Current view on obesity, Am J Med 1996; 100 (2): 230-1996.
221. Friedman CI, Kim MH (1985) Obesity and its effect on reproductive function. Clin Obstet Gynecol. 1985; 28:645-663.
222. Dunaif A, Mandeli J, Fluhr H, Dobrjansky A. The impact of obesity and chronic hyperinsulinemia on the gonadotrophin release and gonadal steroid secretion in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab.1988; 66: 131-139.
223. Pasquali R, Casimirri F. The impact of obesity on hyperandrogenism and polycystic ovary syndrome in premenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf) !993; 39: 1-16.
224. Dunaif A. Insulin resistance in polycystic ovarian syndrome. Ann NY Acad Science. 1993; 687: 60-64.
225. Huber-Buchholz M, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84: 1470-1474.
226. Fedorcsak P Dale Po, Storeng R, Abyholm T, Tanbo T. The effect of metformin on ovarian stimulation and in vitro fertilization in insulin-resistant women with polycystic ovary syndrome: an open-label randomized cross-over trial. Gynecol Endocrinol 2003; 17: 207-14.
227. Jakubowicz DJ, Seppala M, Jakubowitz S, Rodriguez-Armas O, Rivas-Santiago A, Koistinen H et al. Insulin reduction with metformin increases lutal phase serum glycodelin and insulin-like growth factor-binding protein1 concentrations and enhances uterine vascularity and blood flow in the polycystic ovary syndrome J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 1126-33.
228. Glueck CJ Wang P, Goldenberg N, Sieve-Smith L. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002; 17: 2858-64.
229. Jakubowicz DJ Iuorno MJ, Jakubowicz S, Roberts KA, Nestler JE. Effect of metformin on early pregnancy loss in the polycystic ovary syndrome. J Clinc Endocrinol Metab. 2002; 87: 524-9.
230. Pasquali R., Casimirri F, Vicenmati V. Weight control and its beneficial effect on fertility in women with obesity and polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 1997; 12. 82-87.
231. Nestler JE, Jakubowicz DJ , Evance WS et al. Effect of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Mrd 1998; 338: 1876-1880.
232. Ehrmann DA. Insulin-lowering therapeutic modalities for polycystic ovary syndrome. Endocrinol Metabol Clin North Am 1999; 28: 423-438.
233. Becker DE, Freudenberg N. Developing comprehensive approach to prevention and control of obesity among low-income, urban, African-American women. J Am Med Women Assoc 2001: 56: 59, 2001.